LA ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN ENFERMERÍA

 

 

Autores:

Arriaga Piñeiro, Esperanza. Titulada superior en Enfermería. Licenciada en Antropología Social y cultural. Técnico de salud Distrito de AP de Salud. Bahía de Cádiz

De la Flor Carot, Victoria. Diplomada en Enfermería. Licenciada en Antropología. Delegación de Salud. Cádiz

De la Torre Fernández-Trujillo, Julio. Titulado superior en Enfermería. Licenciado en Antropología Social y cultural. Universidad de Cádiz.

 

Objetivos de aprendizaje:

Al finalizar el capítulo el alumnado será capaz de:

1.- Identificar la investigación en enfermería como deber ético, su importancia en el desarrollo disciplinar, así como las áreas más sensibles a investigar desde esta perspectiva.

2.- Enumerar los apartados que debe incluir un protocolo de investigación sujeto a principios éticos.

3.- Analizar las normativas éticas a tener en cuenta antes de realizar una investigación

4.- Conocer los principios éticos que deben regir la investigación con seres humanos.


 

¿Qué es investigar?

Según el FIS investigación es la actividad definida por la capacidad de hacerse preguntas sobre una realidad determinada, para obtener respuestas válidas, utilizando el método científico(1).

Así pues la investigación es una actividad que se ha diseñado con el objetivo de probar una hipótesis, lograr conclusiones y en consecuencia desarrollar o complementar el conocimiento general sobre una disciplina (expresado por ejemplo, en teorías, en principios, etc.).

Pero antes de avanzar en este aspecto, queremos plantear en este capítulo tres premisas muy importantes:

1. La investigación no es una actividad de élite ni un lujo, sino una necesidad.

2. La investigación forma parte del quehacer cotidiano de todo profesional.

3. Ser profesional significa dar a conocer a la sociedad en general y al mundo científico en particular, la producción de conocimiento


 

¿Por qué tenemos que investigar las enfermeras?

El aumento del conocimiento basado en la evidencia científica, es un derecho de la persona, la familia y la comunidad, ya que este irá en beneficio de la salud de todos. La práctica basada en la imitación de lo que hacen otros, que lo hacen así porque vieron a otros hacerlo, no hace progresar la disciplina, no mejora la práctica, priva al ciudadano de los beneficios que los avances científicos pueden ofrecernos, por lo tanto alcanzar la evidencia científica en la práctica enfermera mediante la investigación, debe ser para la Enfermería un deber ético.

A pesar de que la enfermería ha avanzado muchísimo en los últimos años: en su reconocimiento profesional, en cuanto a la reflexión de la propia disciplina, en la transformación de sus funciones …., debemos reconocer que este desarrollo no ha sido paralelo a la producción investigadora, ni a su repercusión en el mundo científico si lo comparamos con otros colectivos.

Con la investigación, las enfermeras desarrollamos un cuerpo de conocimientos con características distintivas que nos diferencian de otras disciplinas, contribuyendo a definir mejor nuestro papel respecto a las diversas profesiones relacionadas con la salud, en su aspecto más amplio.

Además la relevancia social de la enfermería nos va a venir dada en razón del reconocimiento que supone una práctica basada en criterios científicos, permitiéndonos evaluar de manera crítica la propia eficacia profesional y llevándonos a modificar o abandonar aquellas actividades que demuestren no tener efecto sobre la salud de la población enferma o sana que atendemos. Nuestra meta final debe ser mejorar nuestra aptitud práctica de modo que las actuaciones que realicemos tengan una mayor eficiencia; si buscamos acrecentar nuestro estatus profesional hemos de pugnar por el continúo desarrollo y ampliación de los conocimientos de nuestra área de conocimiento, la Enfermería.

Por lo tanto debemos contribuir a que la ciencia enfermera mediante la observación y la experimentación, desarrolle teorías que expliquen el cómo y el porqué de los fenómenos enfermeros, debemos inventar técnicas y herramientas, plantear hipótesis, ensayar, confirmar o refutar, separar lo verdadero de lo falso, de esta manera podremos saber a donde queremos llegar y cómo hacer lo que debemos hacer.

Así la investigación enfermera (incluyendo tanto la investigación sobre cuidados como la investigación sobre fenómenos compartidos con otras disciplinas como la utilidad de las sinergias en el trabajo interdisciplinario, etc.) influye de manera directa en el reconocimiento del profesionalismo, la responsabilidad y la relevancia social de la Enfermería, ya que el conocimiento que genera a través de ella, provoca cambios en la práctica (lo que se hace), la educación (lo que se sabe) y la política sanitaria (lo que se oferta).

Hasta ahora, la falta de desarrollo profesional y académico de la Enfermería, nos obligaba a realizar otros estudios fuera de nuestra disciplina, para alcanzar los mas altos niveles docentes (Titular de Universidad o Catedrático), de gestión (Gerente de hospital o Director de Distrito) o la plena capacidad investigadora que otorga el título de doctor, a partir de la implantación del Espacio Europeo de Educación Superior, se nos ofrecerá un nuevo marco con los títulos de grado (donde se deberán desarrollar las competencias para la elaboración, defensa de argumentos y resolución de problemas dentro del área de estudios, también la capacidad de reunir e interpretar datos relevantes para emitir juicios que incluyan reflexiones), master (que aportara una formación avanzada, multidisciplinar o especialista, potenciando la investigación evaluativa en el contexto clínico) y doctorado (que aportara una formación avanzada en técnicas de investigación y nos otorgará la plena autonomía y capacidad para liderar investigaciones).

 

¿Qué es la investigación en enfermería?

La investigación enfermera es la sistemática indagación de los problemas que se hallan en la práctica de la enfermería(2). Para hablar de investigación en enfermería los problemas a investigar deben repercutir en mejorar la atención del paciente, contribuir a desarrollar la teoría y el conocimiento de enfermería, debiendo tener las enfermeras acceso al fenómeno que se estudia. La investigación puede ser una de las principales fuerzas de la Enfermería.

La investigación en enfermería se interesa por los cuidados de las personas, de las familias o de las comunidades, que viven diversas experiencias relacionadas con la salud dentro de su entorno(3) y su principal objetivo es que directa o indirectamente, repercuta en una mejora de la práctica enfermera y en definitiva en una atención de enfermería de calidad. Ante este aspecto, son las enfermeras asistenciales las que verdaderamente conocen cuales son los problemas o características de su práctica clínica que necesitan de estudio, cuales son las necesidades de los pacientes y de sus familiares, es decir, las verdaderas prioridades a investigar. Sin embargo si preguntamos a las propias enfermeras asistenciales sobre su rol investigador, nos responderán en gran número que no lo tienen, que es responsabilidad de otros (de la enfermera docente o gestora), o que es imposible desarrollarlo, sin embargo generar conocimiento aplicable a la práctica procedente de la evidencia científica, necesita de la participación de todas las enfermeras, unas serán productoras de investigación y dirigirán estudios que generen y mejoren el conocimiento necesario para la praxis, otras serán consumidoras de investigación y utilizarán los hallazgos para mejorar la práctica.

Según la Comision on Nursing Research, la investigación en enfermería desarrolla conocimientos sobre la salud y la promoción de la salud a lo largo del ciclo vital, sobre el cuidado de las personas con problemas de salud e incapacidades y sobre estrategias para mejorar la calidad de vida de las personas, al margen de su estado de salud, particularmente en ancianos, enfermos crónicos y terminales, esta investigación complementa a la investigación biomédica, principalmente interesada por las causas y el tratamiento de las enfermedades (4), también debemos realizar investigaciones desde el punto de vista biomédico, puesto que hay aspectos de la asistencia sanitaria como por ejemplo, las úlceras por presión, la utilización de determinados tipo de catéteres, el triage por enfermería, etc. que deben ser investigados por nuestros propios profesionales, así la evidencia científica podrá emplearse en la elaboración de guías, protocolos o políticas que se apliquen a la práctica.

El objeto de la investigación enfermera, es decir los problemas que las enfermeras investigan se centran en:

- Áreas de experiencia, interés y conocimiento propios de la enfermería.

- Asuntos que contribuyen a su desarrollo profesional.

- Soluciones aplicables a los problemas que encuentran las enfermeras en su trabajo cotidiano.

Así pues la enfermería tiene el desafío de generar sus propios conocimientos a través de la investigación y construir su realidad desde su propia perspectiva, es decir, su práctica y objeto disciplinar, que es el cuidado, pero el objeto de investigación dependerá también del concepto que se tenga de enfermería:

- como ayudante, participando en la recogida de datos para otros profesionales

- como experta en recursos tecnológicos, necesarios en el proceso diagnóstico y terapéutico

- como cuidadora, cuyo objetivo es el cuidado y bienestar del individuo

Las tres son importantes porque, aunque nos definamos básicamente como cuidadoras, no debemos olvidar las técnicas que realizamos, ni la ayuda prestada a otros profesionales, que también contribuye a enriquecernos en la aportación y colaboración.

La investigación enfermera no debe ser exclusiva de los profesionales de enfermería sino que en ella precisan confluir profesionales con distintos conocimientos metodológicos y distintas perspectivas. Un equipo transdisciplinar tiene mucho que aportar en temas de investigación, tanto de servicios sanitarios como de cuidados y de todos aquellos que recaen directamente en el campo específico de la práctica clínica enfermera (…… prestar y administrar cuidados de enfermería en la promoción de la salud, en la prevención de la enfermedad, curativos, de rehabilitación, de apoyo a los individuos o grupos, poner en marcha formas de trabajo que logren mejores resultados, aplicar los estándares profesionales, culturales y éticos pertinentes y aceptados,…) (5)

No queremos acabar este capítulo sin realizar dos reflexiones: la primera es que un elemento muy importante en la investigación enfermera es la formación del profesional. Desde el pregrado se debe trabajar en metodología de investigación incorporando las dos visiones: positivista/cuantitativa o sustantivista/cualitativa. Hay que buscar estrategias que permitan plantear la investigación como eje transversal que integre a las diferentes asignaturas o itinerario académico, a través del cuestionamiento continuo del estudiante, de la capacidad de preguntar y hacerse preguntas, de aproximarse a las respuestas, de observar. Además la investigación es importante para generar conocimientos sobre educación en Enfermería (experiencias de aprendizaje de mayor calidad), administración (para aumentar la eficiencia), roles de Enfermería (para influir en la productividad y satisfacción laboral).

La otra reflexión implica señalar que la cultura de las organizaciones sanitarias también es crucial para la participación de las enfermeras en la investigación (6). Es crucial que las estrategias diseñadas con el fin de desarrollar la investigación enfermera estén basadas en un conocimiento previo de la cultura investigadora existente entre las enfermeras asistenciales y las enfermeras gestoras de la organización; sin este conocimiento, puede que estrategias válidas y bien diseñadas no obtengan los resultados esperados.

Conclusiones:

- El desarrollo profesional experimentado por la enfermería no ha llevado a una mayor investigación, sobre todo en cuidados

- La investigación en enfermería se permite pero no se espera ni se exige

- No hemos sido capaces de crear todavía una cultura de investigación (actividad de unas pocas y no se aplica en la práctica). No es un valor compartido y consolidado por el conjunto de la enfermería.

- Una de las principales misiones para las enfermeras del siglo XXI, debe ser el desarrollo de una base de conocimientos que las capacite para conseguir una práctica basada en la evidencia.

Y un último apunte, es imprescindible que en los comités de bioética (de todas las disciplinas, pero en la disciplina enfermera es muy importante) en los que habrá que garantizar una equitativa y justa representación, debe asegurarse la participación de los ciudadanos (individuos afectados o beneficiados por la investigación y población general)
 

Como diseñar un protocolo de investigación sujeto a principios éticos?

Quien investiga carga con una enorme responsabilidad, no solo hacia los sujetos que participan en el experimento, también hacia la comunidad científica y hacia la sociedad.

Es difícil pensar que un investigador, un incansable buscador de la verdad, alguien que intenta comprender porque y como ocurren los distintos fenómenos que nos rodean, pueda consciente o no de ello, alterar una investigación buscando determinados resultados u olvidando poner los medios suficientes para que estos no se modifiquen en el proceso.

Siempre hemos supuesto que el científico poseía una serie de valores éticos que hacían imposible el fraude, sin embargo algunas reflexiones surgidas en el seno de la comunidad científica, a raíz de denuncias y descubrimientos recientes en relación a engaños para obtener una publicación o mayor financiación a un grupo investigador, han provocado gran daño a todos los niveles.

Los fraudes más comunes son la falsificación, la fabricación, el plagio y el robo. Aunque no se conoce en profundidad la magnitud del problema, la revista Nature en 2002 (7), publicó un artículo donde se cifra el número de estas faltas graves en un 2% y hasta el 30 % de faltas leves referidas a negligencias en la supervisión de la investigación, ausencia de reconocimiento a los colaboradores científicos, omisión de referencias bibliográficas claves, publicar varias veces un mismo trabajo, no analizar adecuadamente las pruebas o no asegurar el tratamiento estadístico de los datos.

Los perjuicios derivados de estas actuaciones van desde los que implican a los propios sujetos del estudio, hasta la merma en la confianza social hacia la comunidad científica y la limpieza con la que se emplea el dinero dedicado a la investigación, investigadores que basan sus proyectos en hallazgos falsos, comités editoriales que pierden tiempo analizando fiascos y también su prestigio si llegan a publicar alguno de ellos (8).

La comunidad científica dispone de mecanismos para detectar fraudes evaluando la calidad de los trabajos científicos, estos no son mecanismos infalibles, pero por el momento son los más fiables, consisten en la revisión de proyectos y productos por parte de pares y la aprobación por comités de ética de la investigación.

El investigador puede intentar garantizarse a si mismo y a la comunidad científica, la validez y seguridad de su investigación, minimizando los riesgos de error y posible daño a los sujetos de estudio, para ello debe partir desde el mismo origen del experimento, elaborando un proyecto de calidad. Este debe mostrar al menos:

 

  1. Planteamiento del problema objeto de la investigación.

Toda investigación parte de un problema que queremos explicar o de una pregunta que queremos contestar. Según Martin-Moreno y cols (9), esta debe ser ética (su naturaleza y la forma de responderla han de ser compatibles con lo que se entiende por bueno en nuestra sociedad), relevante (que signifique un avance del conocimiento) y factible (que se pueda realizar con los medios que poseemos o que pretendemos). Una exhaustiva búsqueda bibliográfica, la elaboración de fichas con las referencias más importantes y la consulta a expertos en el tema, suelen ser de gran ayuda.

 

  1. Antecedentes y estado actual del tema de estudio.-

El resultado de la búsqueda bibliográfica, pasa transversalmente por cada uno de los apartados de un protocolo de investigación, de ahí su importancia. Tener en cuenta lo escrito por otros autores, aunque solo sea relacionado con nuestro problema objeto de estudio, nos ayudará en el diseño de la investigación, aclarar las variables, la recogida y el análisis de los datos, entre otras cuestiones. Como comenta Amezcua M. (10), es precisamente este apartado el que garantiza el progreso de la ciencia en tanto impide las reiteraciones, favoreciendo que los investigadores estudien los problemas a partir de lo que otros estudiaron con anterioridad. El apartado deberá incluir:

 

  1. Bibliografía.-

 

  1. Hipótesis o pregunta de la investigación.-

Traducen el problema de investigación en una explicación o predicción clara de los resultados.

 

  1. Objetivos.-

Los objetivos encauzan significativamente los pasos restantes del proceso de investigación. Son afirmaciones claras y concretas que se suelen centrar en una o varias variables, identificando en ocasiones la relación entre ellas. Deben ser:

 

  1. Metodología.-

Casi toda la actividad de investigación tiende a entender como y porqué varían las cosas. Las variables indican cada uno de los aspectos a estudiar y se deben describir con la máxima exactitud.

El investigador debe dejar claras las estrategias de acercamiento a los sujetos seleccionados, el tiempo y el marco en el que se tomarán las medidas y el sistema de recogida.

 

  1. Plan de trabajo.-

 

  1. Aspectos éticos.-

     

  1. Plan de difusión.-

 

10) Aspectos económicos del proyecto.-

 

11) Aplicabilidad e impacto potencial del proyecto.-

 

Aproximación a los tratados y normas éticas

La tercera parte de este capítulo de ética e investigación la vamos a dedicar a hacer una aproximación sobre los distintos tratados y normas nacionales e internacionales que regulan la investigación en ciencias de la salud.

La complejidad de la investigación científica con y en seres humanos llevó consigo al nacimiento de la bioética en cuanto disciplina autónoma, que plantea abiertamente si todo lo técnicamente posible es éticamente aceptable. También y no menos importante en la actualidad la bioética se cuestiona de manera continua que aunque sea técnicamente posible la investigación si hay recursos suficientes para hacerla y de forma relevante otra pregunta es cómo y quién pondrá los límites para asegurar que lo que se hace ayuda al progreso humano.(12)

La investigación con y en seres humanos forma parte de la investigación científica en general. La investigación en Ciencias de la Salud está justificada por el derecho que tienen las personas a conocer y además tiene el valor añadido de los considerables avances que sus resultados pueden proporcionar para la salud y el bienestar de la ciudadanía.

Esta justificación está limitada siempre por los derechos fundamentales de las personas y por otras normas legales que aseguran la protección del ser humano. La investigación por tanto no puede ir en contra de la dignidad, integridad o identidad de las personas.

Todas estas reflexiones nos llevan, antes de explicar de forma breve el recorrido histórico de las normas y tratados éticos más relevantes, a enumerar los requisitos necesarios a tener en cuenta antes de iniciar una investigación que emanan de las normas éticas que se describen al final del capítulo.

 

Principios básicos

Se exponen a continuación los documentos más importantes de referencia para la investigación con seres humanos.

 

Tratados internacionales de los que emanan los principios básicos de la investigación

Código de Nuremberg

En el año 1947 la enunciación del Código de Nuremberg marcó una de las primeras medidas de protección de las personas humanas en pro del ejercicio de la autonomía. El Tribunal Internacional Militar enjuició a diferentes médicos, acusándoles de crímenes contra la humanidad y crímenes de guerra como consecuencia de experimentos que se habían llevado a cabo con prisioneros en campos de concentración. La decisión del Tribunal es precisamente conocida como Código de Nuremberg que en sus diez puntos establece la experimentación permisible con seres humanos; en él se señala que el consentimiento voluntario es esencial y que, en ausencia de la posibilidad de ejercerla, si fuere necesario, deberá existir un representante legal; no podrá haber coacción, fraude, engaño o presión sobre las personas sujetas a la investigación.. Obliga al investigador a proporcionar una información comprensible relacionada con la naturaleza, la duración, el propósito, el método utilizado, las molestias, los inconvenientes, los daños y los efectos en la salud de las personas que participen en un protocolo de investigación. En este código se espera que los experimentos obtengan buenos resultados para la comunidad, que se estudie la historia natural de la enfermedad y que debe evitarse el sufrimiento físico y mental de las personas (13). Señala, además, este código que no deberán realizarse experimentos en situaciones de riesgo de muerte o de daño incapacitante y que el grado de riesgo no debe exceder el grado de importancia del experimento.

En definitiva, en los diez principios se habla de los requisitos o condiciones para la realización de experimentos con seres humanos pudiendo reorientarse a tres principios básicos: (12)

Es oportuno señalar que con el Código de Nuremberg se introduce el factor ético en la investigación con seres humanos y es el punto de partida de muchos documentos posteriores.

La Declaración de Helsinki

En 1964 aparece el pronunciamiento señalado en la Declaración de Helsinki, el cual entra en vigencia el año 1989. En ella se declara que la finalidad de la investigación biomédica con sujetos humanos debe ser el “mejoramiento de los métodos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos y el conocimiento de la etiología y la patogenia de la enfermedad”. Sus principios se centran en que los trabajos deben ajustarse a los principios científicos y basarse en experimentos y estudios en animales; que el diseño y la ejecución debe formularse en un protocolo experimental y que deberá ser revisado por un comité independiente; que los trabajos deben ser conducidos por expertos; que la importancia del objetivo a alcanzar debe ser mayor a los riesgos de la investigación; que deberán evaluarse los riesgos previsibles y los beneficios tanto para el sujeto como para otras personas; que es fundamental respetar el derecho a salvaguardar la intimidad y la integridad personal; que sólo deberán realizarse investigaciones cuando los riesgos inherentes sean previsibles; que es preciso respetar la exactitud de los resultados en la publicación y que no deberá existir coacción en la obtención del consentimiento informado.

Esta Declaración se amplió el año 2000, al considerar fundamentalmente los aspectos relacionados con la experimentación que utiliza placebos (14). Posteriormente se han elaborado en el 2002 y 2004 dos Notas de clarificación del párrafo 29 y 30.

La Declaración de Helsinki aparece con la finalidad de solucionar los problemas que planteaba el Código de Nuremberg.(12)

Para cerrar esta sección sobre la Declaración de Helsinki señalar que este documento de la Asociación Médica Mundial ha tenido un gran impacto en la experimentación humana y ha servido para establecer comités éticos en diversos países para controlar los proyectos de investigación en seres humanos. Ha sido adoptada no sólo por las asociaciones miembros de la AMM, sino que también es recomendada por la Organización Mundial de la Salud (15)

 El informe Belmont

El Informe Belmont fue creado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos, titulado "Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación", y es un importante documento histórico en el campo de la ética médica. El reporte fue creado el 18 de abril de 1979, y toma el nombre del Centro de Conferencias Belmont, donde el documento fue elaborado.(16)

El Informe Belmont explica y unifica los principios éticos básicos de diferentes informes de la Comisión Nacional y las regulaciones que incorporan sus recomendaciones.

Los tres principios éticos fundamentales para usar sujetos humanos en la investigación son: (17)

-Respeto a las personas: El respeto a las personas incluye por lo menos dos convicciones éticas. La primera es que todos los individuos deben ser tratados como agentes autónomos, y la segunda, que todas las personas cuya autonomía está disminuida tienen derecho a ser protegidas. Consiguientemente el principio de respeto a las personas se divide en dos prerrequisitos morales distintos: el prerrequisito que reconoce la autonomía, y el prerrequisito que requiere la protección de aquellos cuya autonomía está de algún modo disminuida. Este principio está expresado en los requisitos para el consentimiento informado.

Beneficencia: Se trata a las personas de manera ética no sólo respetando sus decisiones y protegiéndolas de daño, sino también esforzándose en asegurar su bienestar. Esta forma de proceder cae dentro del ámbito del principio de beneficencia. En este documento, beneficencia se entiende en sentido más radical, como una obligación. Dos reglas generales han sido formuladas como expresiones complementarias de los actos de beneficencia entendidos en este sentido: No causar ningún daño, y maximizar los beneficios posibles y disminuir los posibles daños.

Justicia: usar procedimientos razonables, no explotadores y bien considerados para asegurarse que se administran correctamente (en términos de costo-beneficio). ¿Quién debiera recibir los beneficios de la investigación y quién soportar sus cargas?; esta es una cuestión de justicia en el sentido de "equidad en la distribución" o "lo que se merece". Ocurre injusticia cuando se le niega a una persona algún beneficio al que tiene derecho sin que para ello haya una buena razón, o se le impone indebidamente alguna carga.

Hoy, el informe Belmont continúa siendo una referencia esencial para que los investigadores y grupos que trabajan con sujetos humanos en investigación, se aseguren que los proyectos cumplen con las regulaciones éticas.

El convenio de Oviedo

El convenio relativo a los derechos humanos y a la biomedicina del Consejo de Europa, más conocido como Convenio de Oviedo, está vigente en España desde Enero del año 2000 y consagra la primacía del ser humano sobre el interés exclusivo de la sociedad o de la ciencia, siguiendo los pasos ya dados por la Declaración de Helsinki.

Por tanto en este Convenio se da prioridad al ser humano que, en caso de conflicto, debe tener preferencia sobre los otros intereses. La totalidad del Convenio tiene como finalidad proteger los derechos humanos y la dignidad.



 

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.- FIS: Fondo de Investigación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.

2.- Serrano y Narvaiza, 2000

3.- Kerouac, Ducharme, 2003

4.- Comision on Nursing Research, 1980

5.- Investigación clínica enfermería en Red de Unidades de Investigación REUNI, 1996

6.- Davies, 2002

7.- Schiermeier Q. German task force outraged by changes to science fraud report. Nature 2002; 415: 3.

8.- Buitrago J. Fraude y engaño en la investigación biomédica.  Colomb Med 2004; 35(2):93-100 ICID: 445023

9.- Martín-Moreno JM, Guallar E, Rodríguez Artalejo R. La importancia de la elección de la pregunta de investigación. Jano, 1995; XLIX (1148):1675-1681.

10.- Amezcua M. El Protocolo de Investigación. En Antonio Frías Osuna, Salud Pública y educación para la salud. Barcelona: Masson, 2000:189-199.

11.- Burns N, Grove SK. Investigación en Enfermería. Madrid: Elsevier España, 2004 (3ª ed).

12.-Investigación biomédica en España. Javier Sánchez Caro. Fernando Abellán. Editorial Comares. 2007

13. Código de Nuremberg. 1947. www.unav.es/cdb/intnuremberg.html

14. http://www.wma.net/s/policy/b3.htm

15.- http://www.wma.net/s/history/helsinki.htm

16.- http://es.wikipedia.org/wiki/Informe_Belmont

17. http://www.pcb.ub.es/bioeticaidret/archivos/norm/InformeBelmont.pdf



 


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