CONFERENCIA CICLO DE DEBATES “CUIDAMOS DA SAUDE”

OURENSE JUNIO 2007

 

 

 

Introducción.-

 

    Cuando los organizadores de estas jornadas, a los que agradezco su invitación, me propusieron venir a contar mi experiencia de 12 años como Director de una de las Escuela de Enfermería del Servicio Andaluz de Salud,  integrada recientemente en la Universidad de Cádiz, inicialmente me pregunté que aspectos de la misma les podían resultar a ustedes más interesantes, y concluí que cualquiera de ellos, porque depende de quien la escuche. Cuando alguien escucha una historia, sobre todo si como en el cine lleva unida la frase “basada en hechos reales”, independientemente de si se identifica o no con los protagonistas, uno puede aprender si lo desea, de los errores o aciertos que estos han cometido.

 

Las bases.-

 

    La historia que hoy les voy a contar, tiene su origen en el año 1986, hasta ese momento tanto mi formación como mi desarrollo profesional estuvieron impregnados de un tinte completamente técnico, aunque fui formado en la Universidad, los estudios se basaban en los de los antiguos ATS con poquísimas variaciones e impartidos exclusivamente por profesores de la facultad de medicina, centro que además nos acogía. Posteriormente mi trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos primero y servicios de RX en ambulatorio y Medicina Interna en el hospital de Diputación, no iba más allá de la realización de tareas técnicas delegadas, donde lo integral se relegaba exclusivamente al pan del desayuno (en aquella época lucía cuerpo danone a base de esas cosas que se comen en las dietas).

 

    Fue con motivo de la aparición de los primeros casos de SIDA en el hospital y la intención de llevar nuestra experiencia al primer congreso interdisciplinar sobre el tema en España, cuando entré en contacto con una Enfermería distinta, más cercana a los pacientes, más formada y menos intuitiva, más independiente en su actuación profesional, más compañera y menos al servicio de… Un entrañable amigo, que había recibido un curso en Madrid sobre una visión distinta del cuidado enfermero, un grupo de profesionales inquietos y algunos compañeros médicos que entendieron que lo que nos proponíamos redundaría en beneficio de los pacientes, fueron el motor de los primeros cambios. Como ejemplo, nos dimos cuenta, que algunas cosas simples como visitar a los pacientes en las habitaciones al inicio del turno, preguntándoles por su nombre que tal habían pasado la noche, o explicarles previamente cada una de nuestras actuaciones, significaban un salto cualitativo importantísimo sin necesidad de emplear más tiempo o más tecnología.

   

    En 1988 cargado de ilusiones y con una idea radicalmente distinta de lo que era la Enfermería, llego a la UCI del hospital del Servicio Andaluz de Salud de Cádiz y en menos de un año a formar parte del equipo de Dirección de Enfermería. Este grupo, magníficamente liderado por Esperanza Arriaga (actualmente presidenta de la Asociación Española de Enfermería Docente), íntimamente relacionada con enfermeras de vanguardia como Rosa María Alberdi o Ángeles Garcés, desarrolla un programa de trabajo en el que se potencia la formación enfermera encaminada a colocar al ciudadano y no a los profesionales como eje del sistema y modificar la metodología de trabajo en las distintas unidades del hospital (de trabajar por tareas a hacerlo por asignación enfermera/paciente con un marco teórico concreto y el Proceso de Atención de Enfermería como herramienta), tras esto, entre otras muchas actuaciones, se consensúan objetivos con cada unidad del hospital, se realizan valoraciones iniciales e informes de traslado y al alta de los pacientes, se trabaja con el plan de cuidados de Enfermería en algunas unidades piloto, se protocolizan las actuaciones enfermeras generales del hospital y específicas por unidades, la educación para la salud toma protagonismo en el hospital como herramienta para el posterior autocuidado de los pacientes en sus casas (entregándoles al alta cartillas de autocuidado), se mide la calidad de los cuidados que se ofrecen a los usuarios, su satisfacción y las cargas de trabajo que soportan los profesionales para una mejor gestión de recursos. Se establecen nuevos canales de comunicación entre la dirección y los profesionales además de los habituales, mediante una revista interna mensual y buzones de sugerencias.

 

    Tengo que decir que en nuestro hospital de todo esto se mantienen hoy pocas cosas, buenas pero pocas, nosotros decimos que experimentando nos equivocamos más de lo deseable, algunos que fue demasiado pronto, deprisa y no se consolidó lo logrado antes de seguir construyendo, otros que las direcciones de Enfermería que nos siguieron tenían otras prioridades. El caso es que la experiencia fue apasionante y que los cambios que quedaron sirven y servirán de referencia en el futuro, a los que seguramente se seguirán produciendo en beneficio de los pacientes.

 

Los cambios.-

 

    En 1991 y en pleno proceso de cambio en la Enfermería del hospital, llega a la Dirección de la Escuela de Enfermería del mismo una enfermera, con el objetivo de modificar la filosofía de la misma hacia unos derroteros más acordes con el aire renovado que se respira en la Enfermería española en general y de nuestro hospital en particular. Le plantean que en un curso debe realizar las modificaciones que estime necesarias para modernizar la escuela y comenzar las negociaciones para integrarla en la Universidad de Cádiz, también para que la enfermería pase a impartir mayoritariamente la docencia y no solo a monitorizar las prácticas. Nuevamente se demuestra que la prisa es mala consejera, en un curso es capaz de sentar las bases de una nueva perspectiva para los estudios de Enfermería sin modificar el plan de estudios, de atraer a profesores médicos y enfermeros ilusionados con su proyecto, de sentar las bases para, sin menospreciar otras teorías enfermeras, hacer girar el currículo de la escuela en torno a la teoría del déficit de autocuidado de Dorotea Orem, pero tras una revuelta de exprofesores y alumnos, es cesada por la delegación de salud.

 

     La primavera de 1992, fue especialmente dura para el equipo de la dirección de Enfermería del hospital, el gerente nos había vetado varios proyectos por presiones de otros colectivos, algunos profesionales rompían las historias de Enfermería (al poco nos dimos cuenta que el problema era que no estaban codificadas por la comisión de historias clínicas, con lo cual y solo en el fondo de la cuestión, tenían razón), en fin vivíamos una situación de estancamiento, por todo ello al quedar vacante el puesto en la dirección de la escuela de enfermería decidí presentarme al proceso de selección, siempre había criticado abiertamente que la formación de los alumnos de Enfermería era en gran parte la culpable de los problemas que se detectaban en los profesionales al desempeñar su trabajo con los pacientes, por ello fui acusado de Maniqueo por responsables de la Escuela de la Universidad y retado a tomar responsabilidades docentes, tengo que confesar que los retos me encantan.

 

    Una vez nombrado director, mi objetivo fue básicamente continuar con la labor iniciada por la anterior directora de la escuela, pero con una estrategia distinta, planteada a medio/largo plazo, bien planificada curso a curso y sin la integración en la Universidad como horizonte. Es justo decir que sin los cambios producidos en ese periodo anterior por Consuelo Lopéz y su intervención posterior como profesora con el resto del equipo, lo que se consiguió en los años siguientes hubiera sido imposible

 

    Comenzamos trabajando con las ciencias básicas aplicadas a la Enfermería, estas fueron progresivamente siendo impartidas por profesores médicos, psicólogos, biólogos y enfermeros, que entendían nuestro propósito y discutían nuestras propuestas desde un punto de vista constructivo. En primer curso, los alumnos practicaban fundamentalmente en talleres y laboratorios, dejando para el último mes un fugaz contacto con unidades diagnósticas y de cuidados generales. La construcción del conocimiento se buscaba tanto desde la horizontalidad (ejem 1º curso: las asignaturas de histología, anatomía y fisiología, eran impartidas estudiando de forma integrada lo grande, lo pequeño y como funciona con un mismo profesor como guía), (ejem 2º curso: en un mismo periodo de prácticas, se integraban varias asignaturas, y los alumnos cubrían en una mismo puesto los objetivos propuestos en cada una de ellas, lo que garantizaba periodos mas largos en los distintos servicios y no atomizar las prácticas en periodos de una o dos semanas), también buscamos una coherencia desde la verticalidad, cuidando que no se repitieran los contenidos, y que el mensaje central respecto a las teorías y metodología enfermera explicada fuera uniforme en los distintos cursos y asignaturas.

 

    En segundo y tercer cursos, los cambios más importantes se produjeron en las asignaturas bajo el epígrafe “Enfermería”. Seguramente debo ser torpe, pero no concibo las enfermerías aplicadas impartidas por un profesor que no sea enfermero, entendiendo por enfermerías aplicadas aquellas que relacionan los cuidados de enfermería con los problemas de salud en niños (E. Pediátrica),  adultos (E. Medicoquirúrgica), ancianos (E. Geriátrica), la salud de la comunidad (E. Comunitaria), etcétera. Creo, como otros muchos profesionales y docentes, que un experto en cuidados de Enfermería, preferentemente con experiencia en el área, es el profesor idóneo, aunque existen otro tipo de experiencias como dividir la asignatura en patología y cuidados, esta suele ser una mala solución, ya que, como tuvimos oportunidad de comprobar, a los alumnos les cuesta integrar estos conocimientos como un todo necesario para el cuidado, ya que piensan que el profesional poseedor de parte de ellos es otro, sin darse cuenta que el conocimiento es de todos y a mayor sea este, tendremos más capacidad de maniobrabilidad, de crítica y de argumentación sobre nuestras actuaciones,  ofreciendo con ello un mejor cuidado a nuestros pacientes.

 

    En este periodo, el trabajo conjunto con la dirección de Enfermería del hospital y el distrito de atención primaria de salud fue decisivo, sobre todo en lo concerniente a la confección de algunos programas de las asignaturas por los profesores y los objetivos para las prácticas, que fueron consensuados con los profesionales de cada área. Paralelamente la práctica totalidad de los profesores enfermeros a tiempo completo, realiza un Master de dos años en Ciencias de la Enfermería, impartido por docentes de la Universidad de Puerto Rico, que significa para nosotros un revulsivo fundamental respecto a nuestra metodología docente.   

 

    En 1995, aprovechando el cambio en el plan de estudios, incluimos como optativas  asignaturas que aportaran a los alumnos los instrumentos necesarios para ofrecer cuidados de calidad, como pedagogía, sociología y antropología de la salud, comunicación en los cuidados de Enfermería, investigación en los cuidados de salud, técnicas de modificación de conducta, metodología de la calidad, etcétera. Ese mismo año pasamos a ser la escuela de Enfermería de las 5 existentes en la provincia de Cádiz, con la nota de corte más alta en selectividad, es decir la preferida por los alumnos para realizar sus estudios.

 

    Unido a la llegada de estos nuevos profesores, organizamos un grupo de investigación en la Escuela, con el objetivo de fomentar el deseo de investigar en profesores y alumnos, fruto de este trabajo algunas asignaturas incluyeron la confección por los alumnos, de pequeños proyectos de investigación como trabajo final de tercer curso. Un grupo de profesores consiguió una primera financiación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, para un proyecto sobre el impacto de los estudios de nuestra escuela en el desarrollo profesional de sus alumnos: Este proyecto, como imaginarán, surge de la necesidad de conocer si los esfuerzos para el cambio de orientación de la escuela, tenían alguna repercusión en los profesionales por ella formados, los resultados fueron solo aceptables, pero lógicos y esperanzadores, la mayoría de los profesionales formados en nuestra escuela se adaptaban por modelaje a un entorno técnico donde se trabajaba fundamentalmente por tareas (imaginamos que para poder convivir sin fricciones), pero cuando se daban las condiciones mínimas para modificar la metodología de trabajo, lo hacían con muy buenos resultados. A este siguieron 5 proyectos mas financiados por el FIS o la consejería: como “el empleo del tacto por los profesionales de Enfermería en su comunicación con los pacientes”, “el grado de satisfacción de los profesionales respecto a su participación en la gestión del hospital”,  “la repercusión en la actividad profesional de médicos y enfermeras de la entrada en vigor de la ley de autonomía del paciente” o “la influencia de factores socioculturales en el cumplimiento terapéutico de los ancianos”.

 

    Durante 1996, tras varias reuniones con el Viceconsejero de Salud de la Junta de Andalucía, que no acepta definitivamente nuestro proyecto de creación de una fundación con las cuatro escuelas de Enfermería que sobreviven en nuestra comunidad autónoma, ni la permanencia de las mismas en su estructura, nos ponemos a trabajar conjuntamente las cuatro, para preparar la integración en la Universidad como única salida viable. Para ello se consulta a expertos como Rosa Blasco enfermera de la Universidad de Barcelona, que asesoró la integración de muchas de ellas.

 

    La Escuela de Enfermería de la Universidad de Cádiz, es en ese momento una estructura con pocos docentes enfermeros/as, con dos grupos bien diferenciados, uno con deseos de potenciar la Enfermería dentro de la estructura docente, innovar la metodología, ofertar un catálogo de optativas atractivo, útil y diverso, que en ese momento domina la junta de centro y el departamento de Enfermería; el otro inmovilista, totalmente medicalizado,  castrador de cualquier cambio y contrario a la integración de los profesores enfermeros de las escuelas adscritas.

 

    Una de las primeras acciones que se emprenden de cara a la integración es la encaminada a aumentar el currículum vitae de los profesores de cara a su examen por los tribunales de la Universidad. Durante las negociaciones quedan en el camino desgraciadamente muchos y buenos profesores a tiempo parcial, que no son tenidos en cuenta para la integración ni por la Consejería de Salud ni por la Universidad, quedando dispuestos a integrarse un total de 16 profesores de las dos escuelas de Cádiz y Jerez de la Frontera.  

 

    Durante el último tercio del año 2001, los alumnos de primer curso de nuestra escuela se matriculan en la de la Universidad y nuestro profesorado de ese curso se integra hasta la conclusión del proceso como profesores visitantes, a partir de ese momento no existe retorno, paralelamente cambia también la mano que dirige el timón de la escuela de la Universidad al grupo más inmovilista, que además domina la Junta del PDI funcionario (órgano de representación que teóricamente defiende los intereses del profesorado), para colmo de males llega la LOU y no somos incluidos en el paquete de plazas a convocar por LRU antes de su aprobación. Esta maniobra nos coloca con un proceso de integración ya iniciado, donde los profesores se ven abocados a la peor integración  de las mas de 30 producidas hasta entonces en toda España, dejando una plaza en propiedad dentro de la estructura sanitaria, por un contrato de 5 años, lo que hace renunciar a seis compañeros mas dejando en 10 profesores la integración de las dos escuelas de Enfermería.

 

    En enero de 2005, se integran definitivamente la Escuela de Enfermería del Hospital U. Puerta del Mar de Cádiz y del Hospital de Jerez de la Frontera en la Universidad de Cádiz. Siete de sus profesores con contrato como colaboradores, imparten clase en la unidad docente que se abre en Jerez de la Frontera y tres se quedan en el centro de Cádiz. Los inicios en esta nueva etapa no fueron fáciles, fuimos humillados como profesores (algunos con mas de 25 años como docentes) y en algunos casos como personas (dos bajas de más de un año por depresión). Algunos debimos seguir los programas mecanografiados en maquina olivetti y sin revisión bibliográfica desde el año de las olimpiadas de Barcelona de algunos profesores, el trato como ayudantes de algunos otros, la indiferencia de la dirección del centro y la oposición de la Junta del PDI, afortunadamente tuvimos el apoyo del Departamento de Enfermería y de los compañeros médicos y enfermeros que no nos consideraban un enemigo a batir.

 

    Hace un año, nos dimos cuenta que en la unidad docente de Jerez, menos “controlada” por la Escuela de Cádiz, podríamos entrar con la colaboración del departamento, en realizar cambios en la metodología docente e impregnar las asignaturas de nuestra forma de ver la Enfermería, además entramos en la programación de asignaturas virtuales como apoyo a la formación o semipresenciales y formamos varios grupos interdisciplinares de innovación docente que han sido financiados con proyectos Europa. Hace unos meses entramos en el nuevo órgano de representación de los profesores contratados con la colaboración inestimable de CCOO y ya conseguimos formar parte de los contratos indefinidos de la Universidad  de Cádiz (UCA) junto a otros muchos compañeros profesores de otras facultades y escuelas. Hace unos días arrebatamos la mayoría en la Junta del PDI funcionario al grupo más inmovilista de la Universidad, que controlaban 5 profesores de la Escuela de Enfermería ejerciendo su poder en Consejos de Gobierno y Comisiones de la UCA. Ya estamos trabajando en la candidatura que en breve se presentará a las elecciones a Dirección de centro, una candidatura con un proyecto sólido de cara a la convergencia europea, donde primen a la par los intereses de la Enfermería, de los alumnos y de la sociedad, con los intereses de los profesores.    

 

Conclusiones.-

 

-         En estos últimos años, en más de una ocasión pienso que deberíamos haber luchado más por mantener y desarrollar lo que teníamos, desde el planteamiento de la creación de una fundación que aglutinara las escuelas de Enfermería dependientes de la Junta de Andalucía, desgraciadamente el posicionamiento de los servicios de salud se decantó hacia la integración de las cuatro escuelas que todavía le quedaban, aunque hoy conserva aun dos de ellas por que las universidades correspondientes no se muestran receptivas. Por otra parte el poder para hacer algo realmente significativo para nuestra profesión desde la formación se encuentra fundamentalmente en la Universidad, es la que tiene la mejor estructura para ello, la que posee más medios, la que nos permite con mayor facilidad investigar en nuestro ámbito disciplinar.

 

-         La sociedad demanda del enfermero/a alguien que sea capaz de ver más allá de su hígado enfermo; alguien capaz de cuidarla en la salud y en la enfermedad, en el domicilio o en el hospital; capaz de argumentar, planificar y mejorar la calidad, de lo que hace, con un alto grado de eficiencia;  la base para poder cubrir estas necesidades debe construirse en las Escuelas de Enfermería.

 

-         Los cambios se consiguen con esfuerzo, pero se consiguen sobre todo teniendo muy claro cual es el objetivo a alcanzar, porque cuando nos importa realmente llegar y no perdemos de vista la meta, poco importan los obstáculos.

 

 

                                                                                       

                                                                                    Julio de la Torre Fernández-Trujillo

 

 

 

 

 

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