SALUD INTERNACIONAL: LA INFECCIÓN POR LEGIONELA

 

El tema elegido es la legionelosis. Enfermedad producida por la legionela, microorganismo que se encuentra presente de forma habitual en nuestro medio sin tener especial patogenicidad, pero que en determinadas circunstancias se vuelve muy patógeno con un periodo de incubación muy corto (dos a tres días), ocasiona brotes epidémicos con muchos afectados, gran severidad y alta letalidad con especial afectación en instalaciones de agua dulce que generen microgotas, nebulizaciones, etc.

La legionella es una bacteria común que se encuentra de forma natural en el medio ambiente, en fuentes de agua como ríos, lagos y embalses, habitualmente en número reducido. A partir de este origen natural, el organismo pasa a lugares que constituyen un reservorio artificial (las canalizaciones de agua de las ciudades, los sistemas de agua de los edificios, etc.). Las temperaturas del agua que oscilan entre los 20 y los 45°C favorecen su desarrollo. Al parecer, los organismos no se multiplican a temperaturas inferiores a los 20°C y no sobreviven por encima de los 60°C. Sin embargo, pueden permanecer en estado latente en el agua fría y multiplicarse cuando ésta alcanza la temperatura adecuada. Para multiplicarse, la bacteria legionella también necesita nutrientes, que proceden de organismos presentes habitualmente en el propio sistema de agua, como algas, amebas y otras bacterias. Asimismo, se cree que la presencia de sedimentos, lodos, cal y otros materiales en el sistema, junto con las capas bióticas, desempeñan un importante papel a la hora de albergar a la bacteria y proporcionar condiciones favorables para su crecimiento.

La enfermedad del legionario o legionelosis puede presentarse en forma epidémica tras una exposición a un único foco limitada en el tiempo y en el espacio, en casos independientes en una zona donde es sumamente endémica o en casos esporádicos que no evidencian ninguna agrupación temporal o geográfica. En  reiteradas ocasiones han surgido brotes epidémicos en edificios como hoteles y hospitales.

 

JUSTIFICACIÓN

Es un tema de gran actualidad desde que 1999 la UE sufrió dos grandes brotes de legionelosis o enfermedad del legionario, uno en los Países Bajos y otro en Bélgica. En  la actualidad continúan registrándose brotes en otros países de la UE.

Hay una serie de definiciones que son imprescindibles conocer para entender la terminología internacional al uso. Las definiciones de caso que se utilizan actualmente para la declaración internacional son:

Infección asociada a viajes

·            Al menos una noche de estancia lejos de la residencia habitual, bien en el extranjero o en el propio país, en los diez días previos a la aparición de la enfermedad del legionario. La aparición de síntomas debe haberse producido en un plazo de diez días a partir del último día de viaje.

Agrupaciones

·            Dos o más casos que se hayan hospedado en un mismo alojamiento o lo hayan visitado y en los que la infección se haya manifestado en el mismo periodo de seis meses.

Casos vinculados

·            Dos o más casos que se hayan hospedado en un mismo alojamiento o lo hayan visitado y en los que la infección se haya manifestado con un intervalo de tiempo superior a seis meses entre sí.

 

Además, el programa de vigilancia europea de la legionelosis asociada a los viajes identifica un aumento anual del número de casos, agrupaciones y casos vinculados asociados a la visita a un hotel u otro alojamiento turístico. Algunas de estas agrupaciones han sido de un número considerable de casos y han creado muchas dificultades para los pacientes, los demás clientes, los empresarios de hostelería, los operadores turísticos y las autoridades sanitarias de los países afectados.

La enfermedad del legionario supone una grave amenaza para la salud pública y conlleva una tasa de mortalidad del orden del 10-15% en personas por lo demás sanas. Se sabe que los casos asociados a los viajes suponen hasta el 50% de las declaraciones de la enfermedad en algunos países. Dada la amplia repercusión que tiene en los medios de comunicación, el público en general cada vez es más consciente de la existencia de la enfermedad y de los riesgos asociados a los alojamientos turísticos, y exige que los operadores turísticos y los gobiernos tomen medidas adecuadas para protegerlo eficazmente contra estos riesgos.

En España recientemente hemos vivido con especial dramatismo brotes de esta enfermedad sucedidos en las comunidades de Valencia y de Cataluña en el año 2000.

 

DETERMINANTES DE SALUD DE LA POBLACIÓN AFECTADA.

 

Según Piedrola Gil[1]  los determinantes de salud son las causa, condiciones o circunstancias que determinan la salud. Para Lalonde[2] el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes:

1.      Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento).

2.      Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y cultural).

3.      Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios).

4.      Sistemas de asistencia sanitaria (gestión ineficiente de los recursos, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia, etc.).

En el caso de nuestro estudio, la legionelosis, como determinantes de la enfermedad consideraremos ampliamente todos los factores de riesgo de la legionelosis, así como la prevención de los mismos. Es decir, vamos a describir de forma exhaustiva los riesgos de contraer la enfermedad y las actuaciones que hay que realizar para prevenirla.

 

Riesgos - personas

Los riesgos asociados a la enfermedad del legionario y los viajes tienen sobre todo relación con las especiales características que reviste el hecho de alojar temporalmente a personas en circunstancias que pueden diferir mucho de su forma de vida normal. Por ejemplo, cuando las vacaciones se pasan en climas y países diferentes y el estilo de vida, la dieta y la conducta social de los viajeros se modifica  radicalmente, la consecuencia es que las personas pueden volverse biológicamente más proclives a contraer una infección por legionella, ya que los cambios en su estilo de vida tienen un efecto negativo en su sistema inmunológico. También pueden ser más susceptibles a una acumulación de la exposición a la legionella proveniente del foco de infección. La base de datos internacional del EWGLI (European Working Group for Legionella Infections) muestra que una proporción significativa de las personas que permanecen en un alojamiento durante un máximo de dos semanas suelen enfermar hacia el final de sus vacaciones. El diagnóstico y el tratamiento de algunas de estas personas pueden empeorar debido al retraso en buscar atención médica hasta que llegan a su país de origen.

 

Riesgos - alojamientos

Los alojamientos pueden estar situados en zonas donde las precipitaciones son escasas y por tanto el suministro de agua es de calidad variable. En tales casos es necesario una verificación más intensiva de los sistemas de tratamiento y un ajuste más frecuente de lo que sería normal si la calidad del suministro de agua fuera constante. Es posible que, durante periodos de escasez, tengan que dejarse de utilizar instalaciones no esenciales, como las bañeras de hidromasaje, por no ser posible renovar el agua con la frecuencia necesaria para garantizar un funcionamiento seguro. La ocupación de las habitaciones y por consiguiente el uso de las instalaciones que utilizan agua puede ser intermitente, y la demanda de agua para baño puede aumentar bruscamente en determinadas horas del día y la noche. Es posible que en temporada baja la escasa ocupación lleve a cerrar parte del establecimiento o todo él. Estos factores pueden generar bajos niveles de circulación en algunas zonas del sistema de agua, con el consiguiente estancamiento y pérdida de temperatura o sustancia biocida residual. El control de temperatura del agua fría y caliente puede fluctuar debido a la temperatura ambiente del exterior. Los hoteles y otros alojamientos de este tipo suelen tener muchas habitaciones con tomas de agua independientes, lo cual redunda inevitablemente en sistemas de agua muy complejos, a menudo con un sistema de tuberías de gran longitud. Además, si se construyen dependencias separadas del edificio principal y éstas se conectan al sistema de agua caliente principal, la capacidad de calentamiento puede no ser ya suficiente para mantener la temperatura de circulación en todas las instalaciones. Los jardines de los hoteles suelen estar dotados de riego por aspersión, y los aspersores pueden presentar un riesgo adicional, especialmente si utilizan agua reciclada de usos sanitarios (baño y lavandería) o procedente de aguas residuales.

Dado el carácter estacional del sector hostelero, puede haber cambios frecuentes en el personal y resultar difícil mantener un núcleo básico de personal adecuadamente formado. Además, con frecuencia los técnicos de mantenimiento no tienen formación para el control de las legionellas en los sistemas de agua de los establecimientos hoteleros.

 

Protección de los turistas

Los operadores turísticos, en virtud de su legislación nacional, tienen la obligación legal de proteger a sus clientes, y las autoridades responsables de la salud pública tienen la obligación de proteger a sus ciudadanos, tanto en el propio país como en el extranjero. Cada vez resulta más evidente que los actuales procedimientos acordados por los colaboradores del EWGLI para informar de los casos de infección por legionella asociada a viajes y responder a esta información presentan tres importantes limitaciones:

1        El EWGLI informa a todos sus colaboradores y a la OMS sobre agrupaciones o casos vinculados. La OMS informa al Ministerio de Sanidad del país afectado. A su vez, los colaboradores pueden transmitir o no la información al Ministerio de Sanidad y a los operadores turísticos que utilizan el alojamiento asociado con la agrupación. Dado que los colaboradores no tienen obligación legal de transmitir la información, los operadores turísticos y las autoridades nacionales, que sí tienen obligación de responder, no cuentan con ninguna garantía de que recibirán la información necesaria para tomar medidas.

2        Los operadores turísticos no utilizan un procedimiento estandarizado para responder a un informe  de agrupación o de casos vinculados. En la actualidad, los operadores de diferentes países pueden responder de forma distinta o no responder en absoluto, creando confusión entre hoteles y clientes. Un ejemplo perfecto de esta confusión se produjo cuando los operadores británicos retiraron a sus clientes de un hotel a consecuencia de una alerta de agrupación mientras que el resto de los operadores no lo hizo.

3        No hay ningún procedimiento estandarizado para evaluar si un hotel u otro tipo de alojamiento identificado en un informe de agrupación o casos vinculados ha tomado las medidas adecuadas para reducir el riesgo de infección por legionella o si posteriormente se ha efectuado el seguimiento de estas medidas.

Proteger a los ciudadanos contra la legionelosis asociada a viajes exige con frecuencia llevar a cabo actividades internacionales. Por consiguiente, es muy importante acordar en el ámbito europeo un conjunto de procedimientos que resuelvan las limitaciones que acabamos de exponer, en cumplimiento de la Decisión nº 2119/98/EC sobre la red de vigilancia epidemiológica y el control de enfermedades transmisibles en la Comunidad (de 24 de septiembre de 1998). En concreto, el artículo 6 de esta decisión dispone que los Estados miembros coordinarán entre ellos y en contacto con la Comisión las medidas necesarias para ofrecer una prevención y una protección adecuadas a sus ciudadanos.

 

Focos reconocidos y potenciales de infección

Los siguientes son todos focos o focos potenciales de legionelosis:

 

·            Sistemas de agua caliente y fría.

·            Torres de refrigeración y condensadores evaporativos.

·            Material terapéutico respiratorio y de otro tipo.

·            Bañeras de hidromasaje, piscinas naturales y fuentes de aguas termales.

·            Fuentes y aspersores.

·            Humidificadores de vitrinas expositoras de alimentos.

·            Máquinas herramientas de refrigeración de agua.

·            Túneles de lavado de vehículos.

 

ENFOQUE Y ANÁLISIS DEL PROBLEMA.

 La legionela es un germen que vive en ambientes hídricos en entornos naturales donde no representa ningún riesgo para la salud humana. El riesgo aparece cuando estos ambientes hídricos son construidos por los seres humanos, especialmente en las instalaciones de los sistemas de agua como circuitos de agua caliente, redes de distribución de agua potable, torres de refrigeración y condensadores para la evaporación y otros medios como humedificadores, fuentes ornamentales, etc. Es decir, la producción de aerosoles, como consecuencia de la nueva tecnología urbana aplicada al bienestar en los espacios cerrados, constituye un factor de riesgo, pues se forman gotitas de 1µ a 5µ.

 

Riesgo de infección

Los factores de riesgo reconocidos de la enfermedad del legionario son pertenecer a un grupo de edad avanzada (>50 años), ser varón, gran fumador y padecer una enfermedad crónica subyacente con o sin inmunodeficiencia asociada. El riesgo de contraer legionella depende principalmente de la susceptibilidad del individuo expuesto y del grado de intensidad de la exposición, que se representa por la cantidad de bacterias legionella presentes y la duración de la exposición.

Aunque se han descrito 42 especies diferentes de legionella, no todas se han asociado a la enfermedad en seres humanos. L. pneumophila es la especie detectada con más frecuencia en los casos diagnosticados. Aunque resulta difícil establecer la dosis que provoca la infección en seres humanos, en general se considera que concentraciones de legionella que oscilan entre 102 y 104/L bastan para provocar un caso de infección al año, mientras que concentraciones de entre 104 y 106/L pueden originar casos esporádicos.

 

Métodos de transmisión

La legionelosis se contrae normalmente a través de las vías respiratorias por la inhalación de aerosoles o la aspiración de agua que contenga la bacteria legionella. Los aerosoles se forman a partir de pequeñas gotas que pueden generarse al pulverizar el agua o insuflar burbujas de aire a través de ella. Cuanto más pequeñas sean las gotas, más peligrosas son. Las gotas cuyo diámetro es inferior a 5µ llegan con más facilidad a las vías respiratorias inferiores.

Los principales sistemas generadores de aerosoles que han sido asociados con la transmisión de la enfermedad son los sistemas de agua, los sistemas de aire acondicionado (torres de refrigeración, sistemas de ventilación y de acondicionamiento del aire), el material empleado para terapia de respiración asistida y las piscinas de hidromasaje. Nunca se ha demostrado la transmisión directa entre personas infectadas.

 

Vigilancia de la enfermedad del legionario

La enfermedad del legionario o legionelosis es una enfermedad de declaración obligatoria por ley en muchos países de la UE. Sin embargo, se sabe que está considerablemente subdiagnosticada y subdeclarada. Se calcula que son menos del 5% los casos de legionelosis que llegan a declararse a las autoridades sanitarias a través de la vigilancia pasiva.

Los estudios que han intentado calcular la verdadera incidencia de la enfermedad del legionario contraída en la comunidad han concluido que la legionella causa entre el 2 y el 16% de los casos de neumonía contraída en la comunidad en los países industrializados. Un estudio del Reino Unido mostró que aunque en general no son habituales, las infecciones por legionella eran mucho más significativas en el marco de las neumonías severas contraídas en la comunidad, que suponían un 14-37% de los casos y una tasa de mortalidad superior al 25%. En conjunto, la legionella está probablemente entre la segunda y la cuarta causa más común de neumonía contraída en la comunidad.

Hay varias características propias de la enfermedad del legionario que contribuyen a este importante grado de subdiagnóstico y subdeclaración:

 

·            Cuando a un paciente se le diagnostica neumonía, por lo general comienza a tratársele inmediatamente. Si el tratamiento es con antibióticos eficaces contra la legionella, el paciente se recupera sin que se considere necesario determinar la causa de la neumonía;

·            Algunos de los métodos de diagnóstico de la enfermedad del legionario carecen de sensibilidad y especificidad, y suelen dar falsos negativos o falsos positivos;

·            Los pacientes que tienen una enfermedad subyacente grave con inmunodeficiencia asociada corren especial peligro de contraer la enfermedad del legionario. Si uno de estos pacientes muere, su muerte puede atribuirse a su grave enfermedad, sin que se le diagnostique una infección por legionella.

A partir de lo anterior, podemos concluir que el número de casos declarados al EWGLI es muy inferior a la verdadera incidencia de la enfermedad del legionario asociada a viajes. Esto indica que, cuando se identifica una agrupación, la probabilidad de que haya muchos más casos no reconocidos asociados a ella es grande.

 

Definiciones de caso

La enfermedad del legionario es una forma poco común de neumonía. Dado que no presenta características clínicas que la diferencien claramente de otros tipos de neumonía, para su diagnóstico deben realizarse investigaciones de laboratorio. Todos los integrantes del EWGLI aplican las siguientes definiciones de caso para aportar casos al programa:

 

Casos confirmados

Infección aguda de las vías respiratorias inferiores con signos focales de neumonía en el examen clínico y/o evidencia radiológica de neumonía y presencia de una o más de las siguientes condiciones:

 

·            Aislamiento de algún organismo de legionella en las secreciones respiratorias, el tejido pulmonar o la sangre.

·            Aumento por cuatro o más del título serológico de anticuerpos específicos de L. pneumophila.

·            Detección de antígeno específico de legionella en orina utilizando reactivos y métodos validados y recomendados por los colaboradores del EWGLI en 1998.

 

Casos sospechosos

Infección aguda de las vías respiratorias inferiores con signos focales de neumonía en el examen clínico y/o evidencia radiológica de neumonía y presencia de una o más de las siguientes condiciones:

 

·            Aumento por cuatro o más del título serológico de anticuerpos específicos de L. pneumophila sg1, otros serogrupos u otras especies de legionella.

·            Elevado título serológico1 de anticuerpos específicos de L. pneumophila, otros serogrupos u otras especies de legionella.

·            Detección de antígeno específico de legionella en las secreciones respiratorias o teñido por inmunofluorescencia directa (DFA) del organismo en las secreciones respiratorias o en el tejido pulmonar utilizando reactivos monoclonales evaluados.

 

1Elevado título serológico: Dado que en cada país se utilizan unos métodos de análisis serológico diferentes, y que no se ha realizado un ejercicio de validación aceptado internacionalmente, no es posible especificar una prueba serológica ni un nivel concreto para el título. No obstante, se aconseja que se defina como resultado indicativo de una infección reciente por legionella, en presencia de síntomas compatibles, un título lo suficientemente elevado como para ser específico de la infección por legionella (es decir, que produzca un bajo nivel de falsos positivos).

 

Métodos de laboratorio para el diagnóstico de la enfermedad del legionario

En los manuales de laboratorio y los libros de texto de referencia sobre la legionella se detallan las muestras que es preciso tomar y los métodos de laboratorio que se utilizan para el diagnóstico de la enfermedad del legionario.

 

Métodos epidemiológicos

El programa de vigilancia europeo está concebido para buscar y detectar agrupaciones con un foco común asociado a edificios, hoteles o centros turísticos y dar la alerta inmediata a quienes deben saberlo, para así poder tomar medidas de control rápidas y eficaces. El programa también fomenta la colaboración entre los países europeos  mediante el intercambio de muestras clínicas y ambientales y de información que permita profundizar en el conocimiento epidemiológico y microbiológico de la infección por legionella. En el mes de septiembre de 2000, 36 centros colaboradores en 31 países europeos aportaban o recibían información sobre casos asociados a viajes. Si la infección está vinculada a países no europeos se produce la coordinación con otros centros nacionales, como los estadounidenses, los sudafricanos, los del Lejano Oriente, etc. En 1996 se adoptaron procedimientos para informar a los operadores turísticos de los casos de enfermedad del legionario asociados a viajes, tras la aplicación de la Directiva de la Comunidad Europea sobre paquetes turísticos (90/314), de obligado cumplimiento antes de diciembre de 1992 en la mayoría de los Estados Miembros.

 

Desde 1993, todos los centros colaboradores disponen de un programa informático creado especialmente para declarar, recibir y analizar datos, y pueden enviar informes de casos  por correo electrónico o por fax. En 1999 se creó el sitio web del EWGLI, y los colaboradores pueden ahora transmitir y recibir información sobre casos utilizando una zona segura del sitio. Todas las declaraciones de casos se incorporan a la base de datos internacional del Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (Communicable Disease Surveillance Centre, CDSC), en la que se buscan otros casos que se hayan alojado en el mismo lugar en cualquier fecha desde 1987, fecha en la que se inician los registros.

 

El país de residencia del caso es el que se encarga de declararlo al programa. La mayoría de los casos residen en países del norte de Europa, como el Reino Unido, los Países Bajos y los países escandinavos, y su infección está fundamentalmente asociada con países del sur de Europa. Esta pauta de enfermedad refleja los viajes al sur  de personas del norte que se desplazan en sus vacaciones a centros turísticos concretos, no ningún sesgo en la susceptibilidad o los sistemas de declaración de los europeos del norte frente a los del sur.

 

Resultados epidemiológicos

El número de casos de enfermedad del legionario asociada a viajes declarados al programa internacional ha pasado de menos de un centenar al año en 1987 a casi  trescientos en 1999. Este incremento refleja casi con toda seguridad una mayor capacidad de detección y una mejora de la colaboración y los sistemas de declaración de los países participantes. Desde 1987, el programa de vigilancia ha recibido detalles de unos 2.000 casos y cerca de 3.000 visitas asociadas a más de 65 países de todo el mundo. El 43% de estos casos formaron parte de agrupaciones reconocidas o casos vinculados al mismo hotel o edificio a lo largo de varios años. La proporción de muertes declaradas cada año oscila entre el 8 y el 15%, pero esta cifra debe considerarse por debajo de la real, ya que muchos países no proporcionan datos sobre mortalidad.

Los meses en que se incrementa en Europa la aparición de infecciones por legionella son junio y julio y septiembre y octubre. Agosto, que es el mes del apogeo de las vacaciones escolares en Europa, tiene una menor proporción de casos, lo que indica que las personas de más edad, y a la vez más susceptibles de contraer la infección, suelen tomar sus vacaciones fuera de este periodo. La incidencia en hombres supera a la de mujeres en una proporción aproximada de tres a uno, y la edad en que se producen más infecciones está entre los 50 y los 65 años, aunque en los últimos años ha aumentado el número de casos declarados en personas de 75 años o más.

En España la legionelosis es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO) y urgente. La mejora en la sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos de antigenuria están incrementando el diagnostico de casos, gran parte de los cuales en épocas anteriores hubieran sido clasificados simplemente como neumonía, neumonía atípica, etc.

 

Realización de una evaluación de riesgo

Para que exista el riesgo de contraer legionelosis deben confluir una serie de factores:

 

a)      presencia de la bacteria legionella;

b)      condiciones adecuadas para la multiplicación de los organismos, como temperatura (de 20°C a 50°C) y una fuente de nutrientes (lodos, cal, óxido, algas y demás materia orgánica);

c)      un medio para la creación y la diseminación de pequeñas gotas inhalables, como por ejemplo los aerosoles que genera una torre de refrigeración o una ducha;

d)      presencia (y número) de individuos que pueden estar expuestos, especialmente en locales o instalaciones cuyos ocupantes son especialmente vulnerables (centros sanitarios,  por ejemplo).

 

Si bien inevitablemente habrá factores comunes asociados a los muy diversos tipos de locales o instalaciones evaluados, debe tenerse en cuenta el carácter propio de cada uno de ellos. En sistemas o locales complejos deberá llevarse a cabo un estudio in situ de todos los sistemas de agua, que deberá incluir un registro de todas las plantas, bombas, filtros de cesta y demás elementos pertinentes. Este estudio debe incluir un dibujo o plano actualizado del trazado de la planta o sistema, incluidas las partes temporalmente fuera de uso. Es suficiente con un diagrama esquemático. A partir de ahí se decidirá qué partes del sistema de agua, por ejemplo, qué equipos y servicios concretos, pueden entrañar un riesgo para los que trabajan en las instalaciones o para terceras personas.

En la siguiente lista se enumeran algunos de los factores que deben tenerse en cuenta, cuando corresponda, al realizar la evaluación:

 

a)      el origen del suministro de agua del sistema, por ejemplo, si procede de la red de suministro principal o no;

b)      posibles fuentes de contaminación del suministro de agua dentro de las instalaciones antes de que llegue al depósito de almacenamiento de agua fría, el calentador de agua almacenada, la torre de refrigeración o cualquier otro sistema que utilice agua y pueda presentar riesgo de exposición a la bacteria legionella;

c)      las características normales de funcionamiento de la planta;

d)      condiciones de funcionamiento no habituales, pero razonablemente previsibles, como averías;

e)      tomas de aire de edificios que no deben estar situadas cerca de las salidas de torres de refrigeración.

Debe mantenerse un registro de la evaluación de riesgo y, en los casos en que exista algún factor de riesgo, incluir en él los hallazgos significativos de la evaluación. El registro de la evaluación debe vincularse a otros registros pertinentes de condiciones de higiene y seguridad.

Los empresarios deben consultar a sus empleados o a los representantes de éstos sobre los riesgos identificados de exposición a la bacteria legionella y las medidas y actuaciones emprendidas a fin de controlar los riesgos. A su vez, los empleados deben tener la oportunidad de exponer sus observaciones sobre la evaluación y las medidas de control, observaciones que el empresario debe tener en cuenta.

Es fundamental verificar la eficacia de las medidas de control y decidir la frecuencia y forma de esta verificación.

La evaluación debe ser revisada regularmente (al menos cada dos años) y en cualquier caso siempre que haya motivos para sospechar que ya no es válida. Deberá llevarse el registro de cuándo revisarla y lo que debe ser revisado. La necesidad de una revisión puede deberse, por ejemplo, a:

 

·        cambios en el sistema de agua o en su uso;

·        cambios en el uso del edificio en el que está instalado el sistema de agua;

·        disponibilidad de nueva información sobre riesgos o medidas de control;

·        resultados de comprobaciones que indiquen que las medidas de control ya no son eficaces; y

·        algún caso de enfermedad del legionario o legionelosis asociado con el sistema.

 

ORGANIZACIONES QUE PARTICIPAN EN EL CONTROL DE LA LEGIONELOSIS.

 La identificación del organismo responsable de la enfermedad del legionario está asociada a un brote que apareció en 1976 en un hotel de Filadelfia (Estados Unidos). Poco después fue evidente que los hoteles de vacaciones en Europa podían ser responsables de brotes de esta enfermedad. La vigilancia de la legionella en Europa comenzó en 1987, tras la creación del Grupo de Trabajo Europeo de Infecciones por Legionella (European Working Group for Legionella Infections, EWGLI) en 1986. El apoyo administrativo para el programa vino inicialmente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), pero desde 1993 lo financia la Comisión Europea (Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores) como parte de las iniciativas de salud pública en Europa. Actualmente se ocupa de su gestión el Servicio de Laboratorio de Salud Pública (Public Health Laboratory Service, PHLS) del Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles (Communicable Disease Surveillance Centre, CDSC) de Londres. La vigilancia internacional ha demostrado ser un valor añadido a la vigilancia nacional y contribuir a la detección, el control y la prevención de la enfermedad dentro de los países y entre países.

 

Actualmente los fines y objetivos del EWGLI son:

 

Epidemiológicos

·          continuar desarrollando y manteniendo un programa de vigilancia europea de la legionelosis asociada a los viajes;

·          mejorar la capacidad de detección temprana dentro de la Unión Europea de brotes con un origen común, permitiendo a los Estados miembros de la UE adoptar a tiempo medidas preventivas;

·          informar a todas las personas y organismos que necesitan tener información sobre la legionelosis asociada a los viajes a fin de fomentar las medidas preventivas primarias y las investigaciones en colaboración;

·          informar a la red europea sobre brotes de legionelosis contraída en la comunidad;

 

Microbiológicos

·          continuar mejorando el apoyo a los laboratorios que participan en el programa ampliando el Programa de Evaluación Externa de Calidad (External Quality Assessment Scheme, EQA) del Servicio de Laboratorio de Salud Pública (Public Health Laboratory Service, PHLS) para la detección de las especies de legionella en el agua;

·          crear un programa EQA europeo de métodos de diagnóstico en laboratorio, incluida la detección de antígeno de la legionella en orina;

·          ampliar el programa paneuropeo de tipificación de la L. pneumophila serogrupo 1;

·          elaborar estrategias para la identificación y el tipado normalizados de las especies de legionella que no son pneumophila

 

Técnicos

·          mejorar los métodos de comunicación para declarar y recibir información sobre la enfermedad del legionario.

Los procedimientos acordados por los colaboradores del EWGLI para informar de los casos de infección por legionella asociada a viajes y responder a esta información han sido ya abordados en el apartado protección a los turistas (pg.6)

De lo mencionado en este apartado conviene recordar la Decisión nº 2119/98/EC sobre la red de vigilancia epidemiológica y el control de enfermedades transmisibles en la Comunidad (de 24 de septiembre de 1998). En concreto, el artículo 6 de esta decisión dispone que los Estados miembros coordinarán entre ellos y en contacto con la Comisión las medidas necesarias para ofrecer una prevención y una protección adecuadas a sus ciudadanos.

Actualmente se ha elaborado un borrador que describe los procedimientos propuestos para el control y la prevención de la legionelosis asociada a viajes. Ha sido elaborado por un pequeño grupo de trabajo del EWGLI y se distribuirá entre todos los colaboradores del EWGLI y el Comité de la Red de Vigilancia Epidemiológica y de Control de las Enfermedades Transmisibles de la Comunidad para que expongan sus comentarios, lo aprueben y lo acepten.

En el apartado de métodos epidemiológicos (pg. 10) se describe el mecanismo de funcionamiento del programa de vigilancia europeo.

 

PAPEL Y ACTUACION DE ENFERMERÍA.

 

Actualmente los 5 millones de enfermeras en activo en la Región Europea desempeñan ya un importante papel en la mejora de la salud de los individuos, familias y comunidades. Forman el mayor grupo de profesionales de la salud y suelen ser el primer punto de contacto con el sistema sanitario; el núcleo de la atención continuada; y el apoyo de los grupos de población más vulnerables y desfavorecidos de la población.

Las enfermeras trabajan cada vez más en equipos multidisciplinarios e interdisciplinarios para conseguir un planteamiento referencial del tratamiento y la atención de salud, orientada hacia la obtención de resultados concretos, basados en evidencias e indicadores.

Del mismo modo, las enfermeras que dirigen servicios y desarrollan políticas a nivel local, regional o nacional están trabajando con otras agencias y organismos para influir en el medioambiente y estilo de vida de la población.

Es indispensable reconocer la importancia del trabajo en equipo, tanto a la hora de aunar esfuerzos y evitar duplicaciones, como a la de asegurar que el liderazgo recaiga en el miembro del equipo más apropiado. Las enfermeras que trabajan con otros colegas conseguirán un impacto mayor si son capaces de crear alianzas con éxito.

Todos estos puntos son de vital importancia para el abordaje de la legionelosis. De nada sirve que el colectivo enfermero o cualquier otro colectivo implicado en esta enfermedad efectúe esfuerzos titánicos de manera individual. Sólo el esfuerzo coordinado llevará a resultados óptimos.

Respecto a las actuaciones de enfermería en las Organizaciones gubernamentales o no que participan en la resolución de la legionelosis  hay que destacar:

-         La publicación Salud 21 referida específicamente a enfermeras y matronas que resume cada uno de los 21 objetivos del programa Salud 21. Se establecen, asimismo, las metas que las enfermeras y matronas deben alcanzar trabajando en el desarrollo de la política, la gestión, la educación y la investigación sanitarias. También se incluyen los objetivos que las enfermeras deben proponerse en su calidad de ciudadanas. Enfermería y Matronas para la Salud 21 desarrolla una sinopsis por objetivos de la contribución de las enfermeras y matronas a la salud pública.

-         En noviembre de 1988 la OMS -Unidad de enfermería de la Región Europea organizó en la sede del Consejo General de Enfermería de España en Madrid la primera reunión del Grupo de Expertos para el desarrollo de esta estrategia. El Grupo ha continuado su trabajo para la creación del documento final, que servirá de guía a los educadores de los países de la región europea para adecuar la educación de las enfermeras y matronas para que puedan contribuir más efectivamente a la agenda de atención de salud en Europa.

-         El Consejo de la Unión Europea en una directiva sobre enfermería reconocido ya en 1977 que las enfermeras y matronas constituyen el mayor grupo de profesionales de la salud de la Región Europea y desempeñan un papel fundamental dentro de la atención de salud.

-         Por otro lado, la Conferencia de Viena, celebrada en 1988, marcó un hito para las enfermeras. Entre otros, se tomó la crucial decisión de reorientar su formación teórica y práctica para adaptarla más eficazmente a los cambios de la agenda de salud y a los objetivos de la Organización Mundial de la Salud. La nueva orientación se centra  especial mención a la equidad en materia de salud, a su promoción y mantenimiento, a la prevención de enfermedades y al compromiso con la comunidad. Este enfoque tiene que sustentarse mediante un uso adecuado de la tecnología, la investigación y la práctica basada en la evidencia, así como mediante el establecimiento de una colaboración intersectorial e internacional. La incuestionable contribución de las enfermeras altamente cualificadas a la promoción de la salud se reconoció unánimemente.

Las enfermeras  han realizado valientes intentos para cumplir el compromiso de Viena, pero la tremenda complejidad de los problemas a los que se enfrentan la mayoría de ellas ha limitado el éxito de estas iniciativas. Es evidente  que existe una enorme diversidad regional socioeconómica y cultural.

¿Cuál debe ser el papel y las funciones de las enfermeras?

El Grupo de Expertos debatió y aprobó las siguientes definiciones como las más

apropiadas para guiar la Estrategia de la Región.

•La enfermera es una persona que, habiendo sido admitida en un programa académico de formación, debidamente reconocido en su país de residencia, ha completado con éxito los cursos requeridos y ha adquirido las cualificaciones necesarias para practicar legalmente la enfermería.

•La enfermera ayuda a los individuos, incluidos pacientes, familias y grupos sociales, a determinar y desarrollar su potencial físico, mental y social, y a hacerlo dentro del contexto del entorno en el que viven y trabajan. La enfermera necesita competencia para desarrollar y realizar funciones de promoción y conservación de la salud, así como de prevención de enfermedades. Es responsable también de planificar, suministrar y evaluar los cuidados prestados durante la enfermedad y rehabilitación, que incluyen a

aspectos físicos, mentales y sociales de la vida, y que influyen en la salud, la enfermedad, la discapacidad y la muerte.

•El trabajo de la enfermera es un arte y una ciencia a la vez. Exige el conocimiento y la aplicación práctica de habilidades basadas en la investigación, así como conocimientos de tecnología derivadas de las humanidades, de las ciencias físicas, biológicas y del comportamiento, y de las teorías de gestión.

Por tanto, el papel que corresponde a la enfermería en la atención a la legionelosis es realizar una vigilancia activa. Debe trabajar coordinadamente junto al resto de personas implicadas, dentro del equipo multidisciplinar, en todas las actividades que hemos mencionado y que han sido acordadas tanto por las Organizaciones gubernamentales como por los grupos de expertos.

 

CONCLUSIONES

 -         La legionelosis es un problema sanitario internacional de primera magnitud, por ser una enfermedad ligada a los abastecimientos y circuitos de agua urbanos; por su corto periodo de incubación; por su aparición en brotes; por la afectación de colectivos de transeúntes y por su gravedad.

-         La información de casos debe ser rápida y fiable tanto dentro del país como a la comunidad internacional para garantizar un abordaje rápido del brote.

-         Por la trascendencia económica que tiene la aparición de casos, sobre todo en zonas turísticas, la información epidemiológica debe ser, además de ágil, extremadamente rigurosa; se debe compaginar inexcusablemente una amplia difusión con la veracidad.

-         Hay que luchar por introducir como obligatorios en los autocontroles de puntos críticos de las empresas de mantenimiento, que se encargan de instalaciones de agua en general, parámetros indicadores de ausencia de legionela.

-         Es fundamental mantener un registro de la evaluación de riesgo y, en los casos en que exista algún factor de riesgo, incluir en él los hallazgos significativos de la evaluación.

-         El papel preponderante de los Servicios de Salud Pública de los organismos con responsabilidad en esta materia (Estados, Comunidades Autónomas, Ayuntamientos, etc.) es determinante para el control de la enfermedad.

-         Los métodos de determinación de antigenuria deben estar al alcance de todos los facultativos implicados.

-         Como hemos dicho anteriormente la enfermería debe desempeñar un papel principal en el control de la legionelosis, sobre todo en tareas de vigilancia activa.

-         La actuación de la Organización Mundial de la Salud es fundamental como organismo coordinador y vertebrador de todas las actuaciones que se tienen que realizar en este campo.

Como se ha dicho, resulta evidente que los actuales procedimientos acordados por los colaboradores del EWGLI para informar de los casos de infección por legionella asociada a viajes y responder a esta información presentan importantes limitaciones que necesariamente tienen que ser solucionadas.

Todos los expertos coinciden en que el número de casos declarados al EWGLI es muy inferior a la verdadera incidencia de la enfermedad del legionario asociada a viajes. Esto indica que, cuando se identifica una agrupación, la probabilidad de que haya muchos más casos no reconocidos asociados a ella es grande.

 BIBLIOGRAFÍA

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Direcciones de Internet

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-          www.alcoi.com/legionela/castellano/transmisio.shtml

-          www.tuotromedico.com/temas/neumonia_legionela.htm

-          www.metas.org/agenda

-          www.semfyc.es/inform17.htm

-          www.paho.org/spanish/SHA/be_v22n1-casos.htm

 



[1] Piédrola Gil, Medicina Preventiva y Salud Pública, 10ª edición; Ed. Masson, pg. 3-5.

 

[2] Lalonde M. A.new perspective on the health of Canadians. Ottawa 1974.

 

 

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