MODELO SANITARIO ESPAÑOL

 

1.      INTRODUCCIÓN

Para cumplir los objetivos del trabajo solicitado por los profesores Dª. Mª. del Pilar García García y Celia Calderón Casasola sobre "EL MODELO SANITARIO ESPAÑOL" realizando un análisis crítico del mismo y relacionándolo con otros modelos sanitarios, nos parece que es necesario, en primer lugar señalar las diferencias entre Modelo Sanitario y Sistema Sanitario, para a continuación proceder al análisis del mismo.

2.      MODELO SANITARIO

Según señalan diversos autores, entre los que se encuentran el profesor Gutiérrez y el profesor Vía, el modelo sanitario es el conjunto de criterios de orden ideológico/político que deciden la oferta a los ciudadanos, desde la administración, de los medios y recursos que pretenden satisfacer el derecho a la salud, tanto individual como colectivamente: MISIÓN.

3.      SISTEMA SANITARIO

El sistema sanitario es el conjunto de estructuras organizativas, centros y servicios, a través de los cuales se ofertan los medios y programas de la política sanitaria preestablecida por el “Modelo Sanitario”, con la finalidad de obtener los niveles de salud deseados: INSTRUMENTOS.

4.      MODELO SANITARIO ESPAÑOL

La organización que adopta la sanidad española para hacer efectivo el derecho social de protección de la salud es EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Sus bases legales son la Ley General de Sanidad (Ley 14, de 25 de abril de 1986). Esta ley viene a desarrollar el artículo 43 de la Constitución española, que establece el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. La cobertura del S.N.S es universal. Su financiación es mixta (78% pública, 22% particular)  

5.      CRITERIOS DE ANÁLISIS

Según señala Fernando Lamata, para describir y analizar sistemas sanitarios es necesario conocer que hay unos rasgos o características más relevantes que otros y por ello, este autor, los define en tres niveles indicando que los de primer nivel son los más importantes. El criterio que utiliza para esta priorización es: “grado de importancia para proteger, mejorar y recuperar la salud de los pacientes y de la población en general, mediante la oferta de unas prestaciones sanitarias adecuadas”.

Para describir y analizar el  modelo español, vamos a seleccionar 25 variables que son relevantes y que pueden ser medidas con indicadores fiables. Todas son importantes, pero como ya hemos comentado, pueden clasificarse en tres niveles:

·         Primer nivel: variables de seguridad o garantía del derecho a la atención sanitaria. Son las más importantes. Escogemos cinco, cobertura ( quien tiene derecho a la atención sanitaria), gasto sanitario total (cuánto gastamos), porcentaje de gasto sanitario público (quien financia), prestaciones sanitarias (qué tipo y calidad de servicios) resultados en salud y en satisfacción (con qué efectos en los pacientes y en la población).

·         Segundo nivel: variables de capacidad y calidad del sistema. Son bastante importantes: tipo y cantidad de profesionales sanitarios, sistema de formación, estatus, instituciones sanitarias (hospitales, centros de salud, farmacias, urgencias) tecnología y medicamentos disponibles, organización sanitaria, investigación, participación/elegibilidad, ordenación del acceso.

·         Tercer nivel: variables del sistema de gestión, eficiencia del sistema: Grado de integración/concertación, grado de descentralización, forma de asignación de recursos a territorios, vía de recaudación, titularidad de la cobertura, propiedad de los centros, fórmulas de gestión de los centros, características de los gestores, formas de asignación de recursos a los centros, sistema de pago a profesionales.

Todas estas variables se relacionan entre sí, y además están condicionadas por otras variables de contexto, económicas, políticas y culturales.

6.      DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL

Para realizar esta descripción vamos a utilizar el período que comprende desde 1978 hasta 2000, que corresponde a la Reforma Sanitaria en España que está consolidándose y va introduciendo cambios menores que podrían acabar en cambios mayores dentro de 10-15 años 

VARIABLES DE PRIMER NIVEL:

Cobertura: en la actualidad existe el derecho a una atención sanitaria pública para todos, sin distinción de clases sociales ni de procedencias.

Gasto sanitario: en 1999 el gasto sanitario per. Cápita era de 176.154 Ptas. Observamos que es un gasto que se corresponde con un  país de renta per. cápita alta. Con este dinero se puede ofrecer una sanidad de buena calidad a todos los españoles. Es necesario señalar que dentro de los países de la UE, España está en el grupo de países de menor gasto sanitario per. cápita.

Porcentaje de financiación pública: este porcentaje es del 78%. A lo largo de todo el periodo de reforma sanitaria se ha mantenido, esto quiere decir que en nuestro país, así como en los países de nuestro entorno, está aceptado que la sanidad es un bien público. Pero al mismo tiempo se deja un margen suficiente a la financiación particular de servicios sanitarios.

Una afirmación relativamente corriente, pero no por ello cuestionable, es que el gasto sanitario público está descontrolado y no se puede financiar. En España, y en la UE, el gasto sanitario público ha ido creciendo conforme aumentaba la riqueza de los países y se decidía aumentar las prestaciones y la cobertura. Pero cuando se ha querido poner un límite, se ha podido poner e incluso se ha reducido el gasto en relación con el PIB. Si en España ha crecido más en este periodo respecto a otros países es porque partía de una posición muy inferior, ya que no se había hecho la universalización que en casi todos los países de la UE se llevó a cabo en los años cincuenta.  

Prestaciones: El sistema sanitario español ofrece un conjunto de prestaciones muy completo, en atención primaria, atención especializada, salud pública, farmacia, etc. Desde la atención al embarazo y al parto, o el cuidado de una gripe, al trasplante hepático y al tratamiento psiquiátrico. La propia LGS ya recogía una relación de prestaciones y una carta de derechos del paciente. En 1995, el Real Decreto 63/95 de Ordenación de Prestaciones actualiza y completa la lista de prestaciones que se deben garantizar en todo el Sistema Nacional de Salud y establece los mecanismos para la inclusión o exclusión de prestaciones, previo informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.

A lo largo de la reforma se han incorporado nuevas prestaciones, y se han mejorado otras, en función del desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos (salud mental, planificación familiar, odontopediatría, trasplantes, cirugía endoscópica, procedimientos diagnósticos, etc.). Así, podemos afirmar que el Sistema español ha aumentado el tipo y la cantidad total de prestaciones ofrecidas y ha mejorado significativamente su calidad, pudiendo compararse con ventaja con los demás países de la UE, cuando en 1975 estábamos a una distancia muy apreciable.

Resultados: Para medir los resultados en salud debemos utilizar indicadores fiables, que midan impacto de medidas sanitarias en la salud. Uno de los más fiables es la mortalidad infantil. Pues bien, en este periodo ha disminuido desde 15,3/1000(1978) hasta 5,5 ( 1995). La mortalidad materna se reduce hasta 4/100000; lo mismo que la mortalidad perinatal, desde 17,4/1 000 hasta 6,5/1000. Estos resultados están entre los diez mejores del mundo.

Por otra parte, la satisfacción con los servicios sanitarios ha mejorado notablemente. Si en 1984 solamente un 30% de los usuarios de atención primaria decían estar satisfechos con el servicio recibido, en 1997 ese porcentaje subió a 90%. En pacientes atendidos en hospitales públicos el porcentaje de satisfacción pasó de 60% a 80%. En población general se ha pasado de un 20% de población satisfecha a un 65% de población satisfecha o muy satisfecha. También aquí constatamos que la valoración del sistema sanitario y de la atención recibida en el mismo consigue resultados comparables con los 10 mejores países del mundo. (LAMATA 1999).

VARIABLES DE SEGUNDO NIVEL: ¿Cómo se prestan los servicios? , ¿con qué calidad? A estas preguntas responden las variables de segundo nivel, o de capacidad.

La reforma de la atención primaria: Desde el punto de vista de la calidad de la atención sanitaria, la mayor transformación se ha producido en la atención primaria. El Real Decreto 137/1984 de Estructuras Básicas de Salud puso en marcha la creación de los Equipos de Atención Primaria y la construcción de una red de Centros de Salud en toda España. En 1997 había ya un 80% de población atendida a través de EAP (aunque Galicia y Cataluña no llegaban al 60%). La calidad de la atención ofrecida es muy buena, con una cartera de servicios que incluye consulta a demanda y programada, y una serie de programas de salud. El EAP supone una mayor dedicación del médico, y un cambio radical en el trabajo de los profesionales de enfermería, que pasa a realizar una labor cualificada ( cuando antes hacía de administrativo del médico, rellenando recetas y bajas). El trabajo en equipo, las sesiones clínicas como herramienta de formación, y la historia clínica como soporte del trabajo médico y de enfermería, permiten dar un salto cualitativo de primera magnitud.

Reestructuración de hospitales y reforma psiquiátrica. Jerarquización: En atención especializada no se ha producido un cambio tan grande. La reforma hospitalaria se había llevado a cabo antes, en los años 60 y 70. Sin embargo, hay una orientación hacia los hospitales de menor tamaño (500 camas), y hay un cambio en la organización y concepto de hospital: más abierto, más flexible, con un mayor énfasis en la actividad de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, y disminuyendo la hospitalización, que a la vez se procura sea más confortable y segura.

Otra reforma que se aplica en la atención especializada es la integración de los ambulatorios de especialidades en los hospitales, y la jerarquización de los especialistas de dichos ambulatorios ( que antes eran de dos horas, con cupos quirúrgicos o médicos, relacionados con los cupos de los médicos generales). Este cambio funcionó en algunas áreas, pero en otras, sobre todo en las grandes ciudades, dio problemas. Los ambulatorios disminuyeron su rendimiento, y esto repercutió, entre otros factores, en la aparición de listas de espera demasiado prolongadas.

Las listas de espera: Todo sistema público tiene listas de espera. El problema aparece cuando el tiempo de espera en la lista, pendiente de un diagnóstico o de una intervención, se hace demasiado prolongado, por ejemplo, de un año o más.

Las listas de espera para hospitalización quirúrgica y las listas de espera para consultas externas, se convirtieron en un problema grave a partir de 1989. Se habían incorporado al sistema público más de 7 millones de personas. y la estructura, en atención especializada, no había aumentado en la misma proporción. Pero además había nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, y una mayor demanda de la población anciana (ya que ahora podía acceder a técnicas quirúrgicas seguras y eficaces para problemas como las cataratas, las varices, la artrosis de cadera, etc. ). La demanda superó a la oferta. ¿Era preferible la situación anterior, sin listas de espera, pero con varios millones de personas sin derecho a la asistencia? ¿o era mejor universalizar el derecho a la atención, aunque se formaran listas de espera para los procesos menos graves y menos urgentes? Se optó por esta segunda opción. y se formaron listas de espera demasiado prolongadas. Pero ya desde 1987, cuando la situación económica permitió aumentar los recursos, se habían ido incrementando los medios humanos y materiales en atención especializada y, a partir de 1990, se pusieron en marcha programas especiales para reducir las listas de espera. Poco a poco, algunos planes de salud comenzaron a fijar estándares de servicio (CM 1995), donde se asumía la garantía de tiempos de espera máximos ( dos semanas para consulta externa y 3 meses para hospitalización no urgente), con lo que paulatinamente se ha ido paliando el problema.

Prestación farmacéutica: La Ley del Medicamento 25/1990 y el Real Decreto 83/1993 sobre autorización, registro y financiación de medicamentos, constituyen las medidas principales sobre esta materia en la Reforma Sanitaria. Se homologan las normas españolas con las directivas de la VE y se introduce el principio (no aplicado después con todo su sentido) de financiación selectiva de medicamentos.

El porcentaje de gasto farmacéutico sobre el total de gasto sanitario se redujo desde el 24,4% de 1978, hasta el 18% de 1987. A partir de ahí volvió a crecer hasta alcanzar el 22% del gasto en 1997. Me contaron personas próximas al Gobierno que en 1986, después de varios años en que apretábamos desde las Direcciones Provinciales para reducir el gasto farmacéutico (reduciéndolo efectivamente en los años 83 a 86)

Lo cierto es que los medicamentos suponen una valiosa arma terapéutica. La cuestión es cómo usar el medicamento más eficiente en beneficio del enfermo,  dentro de lo que este país se pueda permitir pagar. Se han incorporado nuevos medicamentos, y en los últimos años el crecimiento es mayor. Es urgente reforzar una estrategia de negociación y acuerdos con la industria farmacéutica para fijar límites al crecimiento de los gastos, en línea con el acuerdo de 1995 (crecimiento del gasto ligado al crecimiento del PIB). Una parte de la industria, que sabe que el gasto público tiene un límite, presiona para conseguir que se aumente el copago (en pensionistas, y en otras prestaciones). Pero si se aumentara el copago, se penalizaría a las capas de la población más modestas. y esto quebraría el principio de equidad y de justicia que es la columna vertebral del SNS(LAMA T A 1995).

Salud pública: Desde un punto de vista técnico (formación de profesionales, desarrollo de laboratorios de salud pública, etc. ) se podría decir que la salud pública ha mejorado. Pero hay graves problemas de organización. Las transferencias de la Salud Pública a las CCAA han generado una falta de capacidad de la Administración Pública para desarrollar eficazmente algunas de las responsabilidades en materia de higiene alimentaria, o en control de medio ambiente, o en prevención y respuesta a epidemias. La epidemia de meningitis en 1997, y la desigual respuesta de diferentes CCAA respecto a la necesidad de vacunar; o el problema de los pollos belgas, o de la Coca-Cola contaminada en 1.999, las vacas locas o la fiebre aftosa y la manifiesta dificultad para coordinar acciones administrativas eficaces acompañadas de una correcta información a los consumidores, muestran un flanco débil de la moderna salud pública española. Al mismo tiempo, la integración en la UE ha creado una nueva dependencia, en relación con muchas de estas materias. En definitiva, urge un análisis en profundidad del funcionamiento de la Salud Pública y de su desarrollo en el Siglo XXI (SEGURA 1998).

Dotación de profesionales: En estos 25 años el número de médicos ha aumentado de 2 a 4,14/1000 habitantes. Es una tasa muy superior a la de la media de la UE y ha creado un problema de paro médico que solo se ha paliado con la reducción del número de estudiantes de medicina a unos 5.000/año. Sería preciso reducir el número de plazas en las Facultades de Medicina durante 10 años, a unas 3.000/año, para equilibrar oferta y demanda.

El número de enfermeras ha pasado de 2,6 a 4,39/1000 habitantes. Es un crecimiento importante. Sin embargo las cifras son todavía inferiores a la media europea, lo que permite una política de mantenimiento o expansión en función de la definición de tareas y el desarrollo de servicios.

Ahora bien, el que haya más médicos o enfermeras tituladas no significa que se hayan ampliado los puestos en el sector público. El aumento mayor se ha producido en la enfermería de atención primaria, que se ha triplicado. En cuanto a los médicos de primaria, se mantiene el número, con un pequeño crecimiento, pero aumentó la dedicación ( de dos horas y media a siete horas y media), con lo cual aumentó el tiempo disponible para atención a los pacientes.

Inversiones: Durante los años de la Reforma se ha llevado a cabo una gran inversión en Atención Primaria con la construcción de más de 1.000 Centros de Salud modernos y bien equipados. En Hospitales se continuó la creación de la red, pero hay que recordar que las principales inversiones se habían hecho en los años 60 y 70. Algunos de estos hospitales empezaron a resentirse de la enorme carga asistencial y se hicieron necesarios importantes planes de adaptación (planes directores). Por otro lado se continuó la construcción de centros hospitalarios de mediano tamaño (hospitales de área y hospitales comarcales). También en este periodo se ha ido incorporando la moderna tecnología, tanto en equipos médicos, como en productos sanitarios, medicamentos, etc., manteniendo a la medicina española en la primera línea de los avances mundiales.

Formación e Investigación: Ya se ha comentado la importancia de la formación para poder ofrecer unos buenos servicios sanitarios. Pues bien, en el periodo de la Reforma Sanitaria, tanto en medicina como en enfermería, se produce una mejora notable de la formación, tanto inicial como continuada. La Diplomatura de Enfermería, la formación de Técnicos Especialistas, el Programa MIR, los convenios con las Universidades para el aprovechamiento de los recursos sanitarios para la docencia y otras medidas complementarias han impulsado la cualificación de los profesionales españoles. Ya no se trata solo, como en los años 50 o 60, de tres o cuatro focos de formación de alto nivel y de buena calidad, de unos pocos maestros, de unos pocos grupos que creaban escuela. Hoy, en toda España, hay grupos de profesionales con excelente formación, que van generando nuevas ideas, y van desarrollando nuevas maneras de hacer, en medicina y en enfermería, tanto en los ambientes académicos, como en los centros sanitarios. En el desarrollo de la formación continuada ha sido importante la participación de las organizaciones profesionales (sindicatos y colegios) a lo largo del periodo.

La Investigación en biomedicina ha tenido un enorme desarrollo en este último cuarto del Siglo xx. Sin duda el motor más importante de este impulso ha sido el Fondo de Investigaciones Sanitarias, heredero del Fondo del Descuento complementario de las recetas (y ahora enmarcado en el Instituto de Salud Carlos III). También el Consejo Superior de Investigaciones Científicas, las Universidades y cientos de profesionales en Hospitales y en Centros de Salud, han contribuido a mejorar la producción científica española en este campo. Desde el ingreso de España en la UE, los científicos españoles han comenzado a participar en proyectos internacionales con financiación europea.

 

VARIABLES DE TERCER NIVEL: Siguiendo la clasificación de Lamata, las variables de gestión del sistema las incluye como de tercer nivel, porque son menos importantes para el ciudadano. En efecto, a los pacientes y a la población en general les interesa que se les reconozca el derecho a la atención sanitaria ( cobertura), que haya un gasto sanitario público suficiente, que se ofrezca un abanico completo de prestaciones, que los profesionales estén bien formados, y que los centros sanitarios estén bien dotados. Sin embargo, les importa menos saber si el lnsalud depende del Ministerio o de una Consejería de Salud, o saber si las enfermeras cobran por salario o por enfermo atendido, o si la fórmula de gestión del centro sanitario es como organismo autónomo o como fundación, o si los hospitales son propiedad del lnsalud o son concertados. Es verdad que estas variables son relativamente menos importantes. Ahora bien, son importantes en la medida en que, según como se combinen, pueden afectar positiva o negativamente a las variables de primer nivel (garantía del derecho a la atención) y de segundo nivel ( calidad). Ya hemos comentamos que todas las variables se relacionan y se afectan entre sí. y por eso hemos de analizarlas y ver cómo influyen unas sobre otras.

Descentralización: transferencias sanitarias: Es un aspecto donde se ha evidenciado el proceso de reforma, No fue una decisión tomada desde el Sector Sanitario. Probablemente sería más eficaz un Servicio Nacional de Salud que un Sistema con 17 servicios. Pero la Constitución apostaba por un Estado autonómico, cuasi federal, y la LGS adaptó la organización sanitaria a ese modelo político. Este tipo de organización se basa en que las competencias de planificación, ordenación y gestión son autonómicas; el Ministerio de Sanidad asume las competencias de política farmacéutica, sanidad exterior, coordinación y alta inspección. Existe el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que está formado por los 17 consejeros y 17 vocalías de la Administración General del Estado. Las transferencias deben servir para que, al conocer más de cerca los problemas, se ofrezcan mejores soluciones. Pero no deben servir para discriminar negativamente, ni para crear fronteras artificiales que perjudiquen el mejor servicio al enfermo.

Vías de financiación: La sanidad española, a lo largo del siglo XX se ha ido financiando cada vez más por las cotizaciones de la seguridad social. Hasta 1989. A partir de aquí se toma la decisión de que la sanidad se debe financiar más con impuestos. En 1999 ya no se financia por cotizaciones. ¿Por qué ocurre esto? Hay dos razones que confluyen. Una económica y otra política. La económica se apuntaba más arriba. Las crisis de 1973 y 1979, el paro creciente, el retorno de emigrantes, la recesión económica, hacen que la Seguridad Social deje de tener superávit y pase a tener déficit. Al mismo tiempo, la Reforma Fiscal de Fernández Ordóñez está consiguiendo que el Estado mejore notablemente su capacidad recaudatoria. Así, de 1978 a 1997 las cotizaciones se mantienen en el 11% del PIB, mientras que los ingresos por impuestos pasan de 11% a 21 %.

Así como en los años 50 y 60 la Seguridad Social financiaba al Estado, en los años 80 el Estado debe subvencionar a la Seguridad Social para poder mantener una serie de prestaciones a regímenes especiales (que tienen cotizaciones simbólicas), y para mantener la sanidad. En un momento dado, la subvención del Estado a la Seguridad Social era la misma que el coste total del Insalud. Por otra parte, la Constitución había reconocido el derecho a la protección de la salud para todos los españoles. Era un derecho de ciudadanía. Uniendo la razón política y la económica se tomó la decisión de sacar la financiación del campo de la Seguridad Social y pasarlo al campo de los impuestos. y así se hizo, a partir de 1989 en las sucesivas Leyes de Presupuestos de cada año.

Fórmulas de gestión del sistema: integración. Hasta 1978 el Sistema Sanitario español se había ido configurando como un mosaico de redes dependientes de diferentes administraciones o entidades (Clínicos, AISNA, Diputaciones, INP). Pero ya desde los años 60 el INP gestionaba la red más importante. ¿Por qué había optado el INP por construir su propia red de hospitales, ambulatorios y consultorios en lugar de concertarlos? .Es curioso observar como al principio la Seguridad Social (como la mitad de los países europeos) utiliza sobretodo la fórmula de conciertos con centros y profesionales privados. No tiene personal propio. Pero en España las redes de servicios existentes no tenían la calidad (ni el tampoco el volumen) que quería ofrecer la Seguridad Social a sus trabajadores. y se decide a construir una red propia y a contratar su propio personal, el personal estatutario. Hay dos excepciones. Una es Cataluña, donde sí que había mejores hospitales, y el INP optó por concertar muchos de ellos, en lugar de construir nuevos (aunque algunos sí construyó). La otra son las Mutualidades (Muface, Isfas, Mugeju, y antes también la Mumpal) y las Entidades Colaboradoras (empresas colaboradoras y mutuas patronales de accidentes de trabajo), que son unos subsistemas que se crean para dar asistencia sanitaria a una serie de colectivos, porque el INP no daba abasto en su red propia que se iba creando poco a poco. En todo caso, al comienzo de la Reforma Sanitaria la gestión concertada suponía todavía un 37% del gasto sanitario público. Durante la Reforma Sanitaria se siguió una política de integración de redes y servicios (se integraron en Insalud los hospitales Clínicos, algunos de Cruz Roja, etc.), se construyeron nuevos hospitales y centros de salud y se apostó por la gestión pública, directa o integrada. Así la gestión concertada, a través de entidades privadas o públicas, se redujo a un 18% del gasto sanitario público,

Sin embargo, a partir de 1992 se volvió a incentivar el uso de entidades concertados, creciendo hasta el 20% del gasto en 1996. Habían llegado a España los vientos Thatcherianos de la "separación de la financiación, la compra y la provisión" de los servicios. y pareció que era más moderno. En España, como en otros países europeos con sistema sanitario ligado a la Seguridad Social (Francia, Alemania, Holanda, etc. ) la gestión concertada ya era bien conocida: Muface, las Entidades Colaboradoras y los centros concertados, eran ejemplos de separación de la financiación y de la gestión. y resulta que lnsalud, gestión directa, era el más eficiente de los modelos, es decir, el que ofrecía mayor calidad con un coste controlado. Nadie ha demostrado que un sistema concertado funcione mejor. Lo que sí está demostrado es que es más costoso (Francia, Alemania, o en el caso de España, Cataluña)

No se trata de impedir mejoras en la gestión, en la relación con los profesionales, en la organización de los centros y en muchos otros aspectos; claro que se debe mejorar continuamente la gestión; cosa distinta es cambiar globalmente la forma de gestión del Sistema a conciertos con centros privados, compañías de seguros, etc., ya que hasta donde conoce la experiencia nacional e internacional esas fórmulas son más caras y no aportan más calidad.    

Fórmulas de gestión de centros: Durante la Reforma Sanitaria los centros se gestionaron según el modelo tradicional: el Insalud era una entidad gestora de la Seguridad Social, tenía una estructura territorial de Direcciones Provinciales y una red de centros sanitarios, gestionados con arreglo al derecho público (Ley de Contratos del Estado, Personal Estatutario, etc. ). Pues bien, con este modelo de gestión el Insalud ha creado y perfeccionado una red moderna de centros y servicios, ha conseguido que España sea el país número uno en trasplantes y que su atención primaria sea una de las mejores del mundo. y todo ello con un coste ajustado. No parece mala cosa. Aunque desde luego hay muchos aspectos que mejorar. Algunos supuestos expertos afirman que si no se cambia la fórmula de gestión de los centros, sometiéndolos al derecho privado, no puede funcionar bien. Esto, obviamente no es cierto, y la trayectoria del Insalud, con gestión tradicional, directa e integrada, lo demuestra. Lo que todavía está por demostrar es que las nuevas fórmulas de gestión aplicadas de forma generalizada mejoren los servicios sanitarios públicos, en vez de deteriorarlos, y mantengan los costes, en vez de aumentarlos.

7.      EL MODELO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Hemos presentado una descripción del Sistema Nacional de Salud. A continuación presentaremos sus características principales:

El Sistema Nacional de Salud, es (todavía) uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo. Con un gasto sanitario público del 6,25% del PIB (gasto controlado) ofrece una atención sanitaria completa a toda la población ( universal), regulando el acceso a los servicios en función de la necesidad de los pacientes (equitativo). La financiación es fundamentalmente pública, a través de los impuestos (solidario). La gestión y la titularidad de los centros y servicios son mayoritariamente públicas (integrado). Los resultados en salud son excelentes y la satisfacción de la población ha ido aumentando hasta situarse en las cotas más altas de los países desarrollados ( eficiente).

Es un Sistema Sanitario fuertemente descentralizado, cuyo eje son las Comunidades Autónomas. En cada CCAA hay un conjunto de dispositivos integrados en una red de centros públicos. Los servicios se organizan en dos niveles de atención: primaria y especializada. La atención primaria es la puerta de entrada al sistema. Médicos de familia, pediatras, enfermeras y administrativos componen los Equipos de Atención Primaria, que prestan servicio a la población de una Zona de Salud. Las CCAA están sectorizadas en Áreas Sanitarias. La población de cada Área tiene asignado un hospital. En el caso de que dicho hospital no cuente con alguna especialidad o técnica, se contará con servicios y hospitales de referencia en otras Áreas próximas. Los hospitales tienen consultas externas en su propio edificio y pueden tener otras consultas en Centros de Especialidades Periféricos. Los profesionales están muy bien formados, tanto en la licenciatura o diplomatura, como en las especialidades. Los profesionales tienen una relación laboral, estatutaria o funcionarial, estable, y cobran por salario. El paciente puede elegir médico general y pediatra, entre los de su Zona de Salud lO su ciudad. También se está ofertando la libre elección de especialista entre los facultativos del hospital de Área correspondiente.

La calidad de la atención primaria es muy buena. En atención especializada se ofrecen todo tipo de técnicas de diagnóstico y tratamiento. España está al máximo nivel de cualificación. La mortalidad infantil es una de las más bajas del mundo (5/1000).

8.      RETOS DE FUTURO: ESCENARIOS

Aunque como hemos planteado se ha avanzado mucho en nuestro sistema de salud, también es cierto que quedan cosas por hacer y que existen nuevos escenarios que son necesarios tener en cuenta; hay nuevas demandas sociales, nuevos problemas a atender. Hay, además, muchas partes del planeta sin posibilidad de acceder a estos derechos. Hay enormes incertidumbres económicas y por último existen muchos intereses de corporaciones nacionales con gran poder. Señalaremos a continuación algunos retos para el futuro inmediato:

La atención sanitaria a las personas mayores:

Las personas mayores, de 80, de 90, de 100 años o más, van a ser muchas en el siglo XXI. Sus necesidades de atención son más complejas. El apoyo directo familiar puede ser más escaso. Será preciso dar respuesta colectiva, pública, a la atención integral a estas personas.

La atención sanitaria a los enfermos mentales:

500.000 personas en España sufren trastornos mentales graves. Muchos de estos enfermos no están recibiendo una atención adecuada. Aquí las mayores carencias se dan en ese terreno de nadie que se define como "socio-sanitario". Hemos de diseñar programas y alternativas eficaces para dar respuesta a este problema.

La culminación del modelo autonómico: deberes v derechos.

Hemos comentado antes que el modelo autonómico es un modelo abierto. Se acaba de negociar un pacto de financiación y ya se habla del siguiente. CiU aspira a obtener una capacidad recaudatoria de impuestos y de cotizaciones sociales completa. y va dando pasos poco a poco: hoy el 10% del IRPF, mañana el 30%, pasado mañana el 60%, etc. Las diputaciones forales vascas, que ya tienen este derecho, aspiran a conseguir la recaudación de la seguridad social. La transferencia de competencias en esta materia es delicada. Puede romper la solidaridad entre los españoles que residan en diferentes territorios de España. Puede que en lado se pague más que en otro, con la misma renta y el mismo patrimonio. No parece sensato. El que haya más competencias en las CCAA puede ser bueno. El que se rompa la solidaridad fiscal es malo. El que se considere que los ingresos fiscales corresponden a una región, o CCAA, y que luego se puede negociar cuánto aporto a otros territorios como gesto solidario, es quebrar la caja única. Yeso puede perjudicar a los más débiles, de los territorios más pobres. Porque como solidaridad yo aportaré el 0,7%, el 1 %, o el 2% pero no el 20% del PIE. Todos los ciudadanos españoles tenemos unos derechos, recogidos en la Constitución (por ejemplo a la protección de la salud) y unas obligaciones (por ejemplo, pagar impuestos en función de la renta). Si yo cambio estas reglas de juego, replanteo todo el marco constitucional. Se puede hacer, pero habrá que intentar que el nuevo acuerdo constitucional sea mejor, consiga satisfacer mejor las aspiraciones de todos los españoles.

La integración progresiva en la UE. El modelo sanitario europeo.

El tratado de Maastricht reconocía la ciudadanía europea. Por lo tanto, ahora, cada uno de los españoles tiene, por lo menos, dos ciudadanías, la española y la europea. Esto genera también obligaciones y derechos. En materia sanitaria ya se reconoce el derecho a la protección de la salud. No hay una legislación europea, ni una política específica en sanidad, pero naturalmente se va a tender a una convergencia, de la misma manera que se ha procurado una convergencia de las políticas económicas. La unión de las monedas en el euro es un gran paso. Ahora hay que avanzar en la construcción de la Europa política y en la cohesión social. En un horizonte no muy lejano, se dibujan cuatro niveles de gestión de los asuntos públicos: municipal, regional, nacional y europeo.

La defensa del sistema universal

Conseguir que otros pueblos del planeta disfruten unas políticas públicas, una renta y una sanidad como la nuestra es un reto difícil. Pero no hemos de olvidar que nuestro propio sistema sanitario está en riesgo, si no se defiende con rotundidad.

Con un discurso aparentemente moderno, técnico y aséptico, que dice defender mejoras de gestión, introduciendo pagos por proceso, fundaciones o empresas públicas, se está fragmentando y debilitando el sistema sanitario público. Con una filosofía de competencia entre centros y profesionales, se pueden estar erosionando los principios sobre los que se asienta la sanidad pública: la solidaridad y la equidad.

La solidaridad humana y la  equidad, como valores y como banderas.

La cuestión clave que debemos planteamos es ¿cuáles son los valores que nos mueven para hacer lo que hacemos? ¿cuáles son los valores de la institución en la que trabajamos, sea hospital, centro de salud, o cualquier otra?

Analizando diversos cuestionarios a personal directivo de centros sanitarios para conocer  cuáles eran los valores que primaban en un hospital público y en un hospital privado. La mayoría seleccionan para el hospital público la equidad, y para el hospital privado la rentabilidad económica. 

Es cierto que el dinero es necesario para vivir pero creemos que la mayoría de los profesionales del sistema sanitario desean un buen sistema sanitario público, donde puedan desarrollarse profesionalmente, donde sean tratados con respeto y reconocimiento, cumpliendo una labor social de primera magnitud, contribuyendo al bienestar de todos y generando ideas, investigación y riqueza social.

9.      CONCLUSIONES

·         El Sistema Sanitario español es uno de los mejores del mundo, ya que ofrece unos servicios sanitarios accesibles a toda la población, con una buena calidad, tanto en atención primaria como especializada, ya un coste razonable, ajustado a nivel de riqueza del país.

·         A lo largo del último cuarto de siglo se ha llevado a cabo un proceso de Reforma Sanitaria completa: universalización, descentralización, financiación vía impuestos, impulso de la atención primaria, desarrollo de la enfermería, mejora de los resultados en salud y en satisfacción.

·         La financiación del sistema es mayoritariamente pública (78%), como en la media de la Unión Europea, y se ha mantenido estable a lo largo de los últimos 25 años. Ningún partido político cuestiona frontalmente este principio de solidaridad, pero sí se cuestiona desde ámbitos económicos y desde algunos sectores de la industria, que intentan crecer ampliando recursos a través del copago.

·         El debate más actual se refiere a la gestión de los recursos sanitarios financiados con dinero público. En la UE existen muchas fórmulas y combinaciones de provisión de servicios: municipales, asociativos, universidades, organizaciones religiosas, seguridad social, administración central, entidades gestoras, empresas, consorcios, fundaciones, etc. No hay un modelo perfecto. Lo que parece claro es que las fórmulas de gestión directa, integrada y pública, son más baratas, al controlar la "oferta" y evitar costes de transacción e intermediación. Al mismo tiempo, la introducción del ánimo de lucro como motor principal en la provisión de servicios sanitarios puede afectar negativamente a los objetivos de equidad, y de calidad, distorsionando las prioridades del sistema sanitario. En España, con un modelo eficiente, se pretende pasar a un modelo fragmentado, que puede suponer un debilitamiento del sistema, en un contexto de debilitamiento del sector público.

·         El papel de los profesionales y de sus organizaciones ha sido clave para alcanzar un sistema sanitario de gran calidad y prestigio, que ha conseguido un alto grado de satisfacción de los pacientes y de la población. Los profesionales deben seguir siendo protagonistas en la defensa de un sistema sanitario público eficaz, solidario, equitativo, universal, y eficiente. Para ello, la gestión directa, integrada y pública de los servicios se ha demostrado como la mejor fórmula, por la que seguimos apostando. Es preciso actualizar las organizaciones y mejorar la gestión de los centros, en un proceso de mejora continua. Ahora bien, cualquier cambio que se base en la privatización de la gestión debe ser monitorizado con rigor y transparencia.

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